妊娠期严重肝病的识别和处理

1、浙江大学医学院附属王正平妇产医院妊娠期严重肝病的识别与治疗、妊娠期肝病诊断的特殊性、妊娠早期导致的妊娠期肝功能变化、妊娠期并发症的肝脏触诊困难、孕妇对产科急诊的易感性、医生的敏感性、重度子痫前期胎儿猝死、极度疲劳、精神衰弱和嗜睡、大量腹水和排便后少尿均无关紧要。妊娠期肝病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期充血、子痫前期、急性病毒性肝炎、重型肝炎肝硬化引起的药物性肝损害以及妊娠期严重肝病。主要疾病有重型病毒性肝炎、急性脂肪肝、肝硬化，首先是妊娠合并重型肝炎。孕妇病毒性肝炎的临床表现往往很严重，尤其是妊娠合并黄疸型肝炎的孕妇。易引起产后出血和重型肝炎，重型肝炎死亡率可高达70%。妊娠

2、合并肝炎的诊断。流行病学史2。临床表现：消化道症状、病毒样感染、黄色感染、肝痒、肝痛3。实验室检查，转氨酶升高，白蛋白降低，血胆红素升高，尿胆红素升高()，肝炎病毒抗原抗体系统检测呈阳性，妊娠合并重型肝炎诊断，严重消化道症状：极度厌食，频繁呕吐，腹胀，肿胀和黄疸，血清胆红素171ll(10mg dl)或每日增加171ll(1mg dl)，肝脏进行性收缩，严重病例有肝臭味，腹水，妊娠期间诊断为重型肝炎，严重肝功能损害(肝功能衰竭)，胆汁酶分离，血红蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常15次。部分患者出现不同程度肝性脑病的弥散性血管内凝血，如肝肾综合征、胎儿窘迫、胎儿死亡、肝性脑病的临床表现、意识障碍、

3、行为异常和昏迷1期(前驱期)、轻度人格改变和行为异常2期(昏迷前期)，主要表现为精神错乱、睡眠障碍和行为异常。扑翼震颤()可导致病理反射阶段3(昏睡阶段):昏睡和精神错乱；扑翼震颤()第4阶段(昏迷阶段):完全丧失意识，诊断为妊娠期重型肝炎，肝功能严重受损(肝功能衰竭)，胆汁酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常15倍，部分肝性脑病患者出现不同程度的DIC，表现为肝肾综合征，胎儿窘迫，胎儿死亡，肝肾综合征的诊断依据，严重肝病伴少尿、无尿，肌酐清除率40ml/min，血肌酐、尿素氮明显升高。 利尿后肾功能未明显改善，无明显肾小管和输尿管损伤迹象，诊断为妊娠合并重型肝炎，严重肝功能损害(肝功能

4、衰竭)，胆道酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常15倍，部分患者出现不同程度肝性脑病的弥散性血管内凝血，表现为肝肾综合征、胎儿窘迫和胎儿死亡，诊断为妊娠合并重型肝炎， 病理检查肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏：约80%发生感染，大面积出血难以控制，水、电介质及酸碱代谢紊乱； 第二，妊娠期急性脂肪肝、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)，也称为妊娠期特发性脂肪肝和产科急性黄肝萎缩，是妊娠期罕见的并发症，对母亲和胎儿有致命影响。发病率约为1/70001/15000。临床表现在老年妇女、初产妇、多胎妊娠和重度子痫前期中更为常见，并且在妊娠22周就有主要症状：恶心、呕吐、大便稀、腹痛、疲劳、烦渴、食欲极度

5、丧失、黄疸出现快且迅速上升。短时间内发生多器官功能衰竭、胎儿窘迫、胎儿死亡、急性弛缓性麻痹诊断。2.实验室检查显示白细胞增加：15109L，达到30109L，持续严重低血糖，正常值，1213 DIC指数，血清胆红素异常升高(主要是直接胆红素)，尿胆红素常为阴性，经酶胆道分离血清尿酸升高较早。AFLP诊断，3。其他辅助检查：b超：高密度区，肝区散在，回声呈雪花状，强度不均匀。CT:肝实质密度均匀减少，提示肝脏脂肪过多的病理：肝细胞脂肪沉积，存在肝小叶结构，肝细胞无坏死。第三，妊娠期重型肝炎与急性脂肪肝的鉴别，妊娠期重型肝炎与急性脂肪肝的鉴别，1。病情重，进展快，消化道症状严重，肝功能损害严重，胆

6、汁酶分离，白球蛋白倒置，弥散性血管内凝血指标异常，不同程度的肝性脑病和肝肾综合征，妊娠期重型肝炎和急性脂肪肝的鉴别，2。AFLP的鉴别点发生在妊娠晚期，病毒性肝炎发生在妊娠的不同阶段，重型肝炎的黄疸更严重，血液转氨酶升高更明显。急性弛缓性麻痹通常伴有持续的严重低血糖。白细胞升高更为明显，AFLP常阴性，尿胆红素AFLP肝肾功能衰竭，消化道出血早期AFLP多合并重度子痫前期肝炎，具有不同的病毒学指标。CT、超声检查和肝穿刺有助于鉴别诊断。第四，妊娠期间严重肝病的治疗，一旦确诊妊娠急性弛缓性麻痹，立即终止妊娠。重型肝炎发生在妊娠中晚期。疾病失控时终止妊娠分娩方式：阴道分娩/剖宫产，剖宫产术中/后注

7、意事项，麻醉选择：腰麻，硬膜外手术无镇静作用，止痛药，子宫切除术问题，腹腔引流抗生素，新生儿低血糖治疗，新生儿出血预防，保护肝脏的综合抢救措施，纠正凝血功能障碍，积极处理肝性脑病和肝肾综合征，纠正低血糖，预防产后出血，子宫切除术，预防感染等。妊娠期严重肝病的治疗、保肝治疗、胰高血糖素胰岛素治疗：胰高血糖素1mg，常规胰岛素612u加入10%葡萄糖500ml中滴注，23周为纠正低蛋白血症的疗程：每日或隔日一次，人血白蛋白、新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液、肝细胞生长因子80100mg、10%葡萄糖溶液、100ml，静脉滴注预防和治疗肝昏迷。减少氨和毒素的产生和吸收：禁止或减少食物中的蛋白质含量，保持大

8、便通畅，口服新霉素或甲硝唑，酸化肠道脱氨药物：每天在葡萄糖溶液中加入1020毫克精氨酸静脉滴注或乙酰谷氨酰胺，每天静脉滴注1克支链氨基酸，每天静脉滴注250毫升支链氨基酸与等量葡萄糖溶液，每天两次，7天为一个疗程，可达到一定的效果。治疗肝肾综合征，早期发现肾功能损害并进行治疗，可改善预后，维持足够的血容量，积极改善肝功能，改善肾血液循环，并可采用血管扩张剂和扩张剂、NS40cc速尿、60mg多巴胺、40mg静脉推注、8cc/h及及时血液透析来纠正凝血功能障碍。补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等。并输送抗凝血酶和维生素K至白蛋白，AFLP的预后与疾病的严重程度有关，终

9、止妊娠后疾病将很快好转。治疗后，凝血功能障碍将在一周左右恢复，肝脏损伤将比分娩后一个月左右恢复正常。死亡病例减少了孕产妇存活率高达6590，围产儿死亡率降至1418。妊娠合并重型肝炎预后差。出血和手术创伤常常加重病情，因此在妊娠中晚期不提倡人工终止妊娠。5.妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02%，其主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压。30.40%的孕妇会出现肝功能异常，60%的孕妇会在分娩后恢复到孕前状态。肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%。流产、早产、低出生体重、胎儿窘迫和死产的发生率很高。胆红素可通过胎盘引起胎儿核黄疸。妊娠合并肝硬化的治疗。综合治疗：保护肝脏，休息，注意饮食，治疗腹水，避

10、免腹压增高，预防感染，纠正贫血，补充凝血因子和血小板，做好食管静脉曲张出血和肝性脑病的急救准备。产科治疗：如果孕妇在妊娠早期出现肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张，应严格避孕，并在人工流产后尽快进行产科治疗；2.如果妊娠中晚期没有肝功能。定期进行产前检查以预防并发症(先兆子痫、贫血等)。如果有食管静脉曲张出血，保守治疗无效，且患者渴望继续妊娠，门腔静脉分流术是可行的，手术应在妊娠第45个月进行，并应进行产科治疗。3.如果分娩时肝功能得到很好的补偿，没有并发症，并且估计分娩进展顺利，则应进行有食管静脉曲张或产科指征的阴道试产。六、转诊指征，妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，未住院治疗的医院应转诊临床疑似妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检查条件的医院应转诊治疗效果不理想的病毒性肝炎，对疑似妊娠合