深静脉穿刺及中心静脉压测定

1、锁骨下静脉穿刺术和中心静脉压测量，武警青海总队医院王彩龄，概述，概念经体表穿刺插入相应静脉，将各种导管插入大血管腔内或腔内。利用它可以测量各种生理参数，同时为各种治疗提供直接方便。仍然是治疗重症监护室、大手术、危重患者不可缺少的渡边杏手段。适应证1，治疗a .外周静脉穿刺困难B .长期输液治疗c .大量，快速扩张通道d .胃肠外营养治疗e .药物治疗(化疗，修复图，刺激)f .血液透析，血浆置换，2 .监测a .重症监护结构和第三，急救a . 颈部整条线路在SCM内部复盖了SCM，颈内动脉后中间部分在SCM前下方，颈总动脉后外侧下段在SCM胸骨和锁骨之间的三角间隙内，颈总动脉前外侧在胸锁关节处

2、与SCV合并，合成无名静脉。 选择RIJV穿刺几乎与LIJV a. RIJV、无名静脉和上腔静脉呈直线。b .右侧胸膜顶低于左侧C。右胸导管，贯穿法，前路位置：a.SCM的前缘将颈总动脉向内推，将SCM中点(即喉/甲状软骨上演水平)向内推。针：针梗和皮肤冠状面为3045，针端指向同侧乳头，SCM中间后进入IJV。中路法：位置：a.SCM三角形的顶部是穿刺点，距离锁骨顶部约23次。颈动脉的前外侧注射：针头和皮肤冠状面接近30角，SCM锁定骨内部，穿刺时用左拇指按这个切口。上面有1-1.5厘米的针。针茎平行于中线，以皮肤30-45向尾部前进2-3厘米，就能成功。否则针尖有点偏。后记法：定位：SCM

3、外侧边缘中，下13交点为入口针(锁骨上演23横支)，针指水平胃，SCM深部指胸骨柄的上部。操作方法，物品准备A .静脉穿刺包：手套，消毒用品，注射器，生理盐水，国马B .深静脉管，A:单钢管B:双钢管，A，B，常用CVP穿刺包，体位A .枕套低头11外导管、绞向前、扩张管左右e .导管放置，固定a .附着，缝合b .皮下潜行，锁骨下静脉穿刺管术，1)并发症的发生率比颈内静脉管低2)并发症的发生率高4)放置后位置容易固定，患者耐受性好，也适合长期乳管或大静脉营养。锁骨下静脉的解剖腋静脉开始于第一根肋骨外边缘，成人长度约34厘米，前方是锁骨内边缘，下方是第一根肋骨顶面，后面是前斜肌锁骨下静脉，超出

4、第一个肋面，稍呈拱形。然后，在向内越过前斜肌颈内静脉锁骨下静脉正位时，最高点在锁骨中间部分内，侧位在锁骨下动脉前下之间有前斜肌分离，成人厚度达0.51.0厘米。，锁骨下静脉穿刺方法，锁骨下路径锁骨上路径，穿刺方法1，锁骨下路径位置：锁骨下路径穿刺：先用0.5%利多卡因进行穿刺点局部麻醉，然后用注射器微针，将针和皮肤向内穿入3045度，使针指向胸骨上窝，靠近锁骨内侧边缘，慢慢推进，避免刺穿胸膜和肺组织(David Asser，Northern Exposure(美国电视剧)，锁骨下路径穿刺，锁骨下路径穿刺)要慢慢地向后撤针，向后退，抽血。可见锁骨下静脉被穿透。在撤针的过程中仍然没有流血，在撤针端

5、为皮下，然后改变针的方向，使针端指向甲状软骨，可以用同样的方法慢慢进入针。确定锁骨下静脉的位置后，可改为导针穿刺导管。导针的穿刺方向与临时穿刺方向相同。一旦进入锁骨下静脉的位置，就可以抽大量的血。此时，可以轻轻推0.10.2厘米，导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以促进导管或导丝。锁骨下路径穿刺：患者吸气后屏住呼吸，取出注射器，用一只手固定导针，用手指轻轻接触针尖插孔，防止气塞或出血。从导针末端插孔慢慢引入导管或导针，管道末端到达上腔静脉，结束导针。如果使用导丝，请将导管引入中心静脉，然后终止导丝。吸吮连接在导管上的注射器，表示管端位于静脉，如回血通畅。锁骨下径穿刺：取出注射器，将导管

6、连接到输液器，先滴少量背部渗透液。固定好导管，用绷带复盖穿刺部位。放置线管后，需要进行常规行x射线检查以确定线管的位置。插管深度：左侧渡边杏超过15厘米，右侧渡边杏超过12厘米，最好能进入上腔静脉。锁骨下路径穿刺：要求：1。尽可能保持针和胸壁水平。2.接近锁骨后缘。胸膜壁层可超过第一肋1.0厘米，锁骨下径穿刺：2。锁骨上径位置：肩垫枕，反对头部旋转，锁骨上插座穿刺点穿刺：针和锁骨或箭头切面为45角。冠状面针水平或稍微向前15方向，向胸锁关节插入针1.52.0厘米。注：针深度a .一般为1.53厘米，肥胖人24厘米b .针方向与角度不一致，静脉张力过低，压平，通过c .控制多种入口通道。避免一个

7、入口重复多次穿刺。患者的姿势和局部解剖指示管长度A .男子1315cm，女子1214cm，儿童58cm B .深度太深，心跳异常，影响监测结果c .回血不顺畅，空气不能进入A .中心静脉穿刺管后的观察和管理，滴速的观察液体通过中心静脉管的重力滴速度可以达到80滴/分钟以上。如果发现重力滴速度慢，就要仔细检查导管固定是否合适，是否有折扣或运动。如果导管不能顺利抽血，系统管可能会从静脉流出，或者导管上有血细胞，这时要考虑从另一边重新定位导管。如果应用输液泵输液，每天至少从输液泵分离输液管一次，并确保重力下降速度正常，就能及时发现上述问题。液体泄漏的观察，在导管老化、折断或从静脉流出时，液体可能会泄

8、漏到导管的破损或皮肤外。发现上述情况，应立即更换导管。导管破裂会破坏整个液体系的严密性。如果不及时拔导管，微生物的入侵很容易引起导管败血症。敷料及输液管更换，穿刺部位的敷料应更换为1次/2448h。换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法要轻，去除旧敷料和胶带时不要误拔导管。穿刺部位皮肤通常要消毒，必要时用丙酮去除局部皮肤油和皮肤上残留的胶带痕迹，注意检查固定电线的缝线是否松脱，入口点是否有洪忠中等炎症。如果发现固定导管的缝线松动，要及时拔下并重新固定。如果真皮点有炎症反应，或者感染持续发展，就要拔掉导管。条件者还应使用输液终端过滤器，防止微生物入侵，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为

9、了防止导管内的血液凝固，在输液结束后，将肝素液或生理盐水10毫升注入导管。中心静脉穿刺管后的并发症和处理，中心静脉插管的并发症，操作时附近的重要器官，与组织相关的发生率与操作员的经验成反比关系，无论选择哪种途径，都要了解该地区的局部解剖关系，为了减少这种并发症的发生，必须严格按照操作要求进行。(阿尔伯特爱因斯坦、Northern Exposure(美国电视剧)、Northern Exposure(美国电视剧)、battern Exposure(健康)另一种与导管感染有关，因此插管前、中、后要严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要，1)插管时并发症、肺和胸膜损伤气胸是常见的插管并发症之一

10、，偶尔会发生紧张性气胸或血胸。插管后，常规X线检查能及时发现是否有气胸。少量气胸一般没有明显的林爽症状，气压低于20%就不处理，但每天要做胸部X线检查，例如，如果气胸进一步发展，要及时安排胸腔闭式引流。如果患者插管后呼吸困难、胸痛、头发迅速出现，就要警惕紧张性气胸的可能性。一旦确诊，就要安装粗针胸腔穿刺减压或胸腔闭合引流管。气胸经常规处理控制，导管位置正常，无需拔导管。血胸往往是因为针太深，伤了动脉，刺穿了胸膜。血胸严重的时候必须开胸止血。针穿过静脉进入胸腔后，大量液体进入胸腔，就能形成液体胸部。在胸腔里输入高渗液会引起胸痛，呼吸困难，甚至休克。测量中心静脉压时出现负值。输液通道通畅，但不能出

11、回血。发生这种现象时，应立即拔管，如有必要，应在胸部钻孔吸入液。1)插管时并发症、动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉破裂可能导致穿刺局部出血，应立即拔针或导管，局部加压515min。血肿大，必要时要做血肿清除术。导管的纹理比较坚硬，可以通过静脉和胸膜端进入胸腔。为了确保安全注射，导管完成后，将含有等渗透液的输液瓶降低到下降静脉水平以下，确认静脉血回流是否存在，静脉血回流到导管时，导管实际上在静脉中，此时可以进行修补输液。1)插管时并发症，神经损伤常见的手臂来自神经损伤，患者可能出现同侧桡神经、尺神经、正中神经刺激症状，患者呼吁同侧手臂放射的电感或三磁感，此时应立即离开针或导管。胸导管损伤左

12、锁骨下静脉插管可损伤胸管，穿刺点有明显的淋巴液渗出。这时要拔掉导管，胸腔内有乳房的话，要放置胸腔引流管。纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重时可引起上腔静脉压迫。此时需要切除导管并行紧急手术，清除血肿，清除上腔静脉阻塞。1)插管时并发症，空气栓塞空气栓塞在放置导管时从导针上取下注射器的瞬间发生。预防方法是嘱咐患者屏住呼吸，防止胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压力，允许空气从穿透针进入血管。导管栓塞导管栓塞是在重新拔管时，针不能同时脱落，导致导管断裂，导管端留在静脉中形成的。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，导管，导管，导管，导管，导管，导管)导管栓塞一般应位于透视下，有金属环的栓塞机构通过

13、静脉去除。1)插管时并发症，导管位置异常最常见的导管异位是导管进入同侧颈内静脉或对面无名静脉。放置管道后，必须检查常规行x射线导管位置。导管发现异位后，必须在透视下重新定位导管，如果不能纠正，则必须拔掉导管，然后在另一侧重新穿刺导管。(David，Northern Exposure，导管)心脏并发症是导管插入得太深，进入右心房或右心室会引起心跳，例如导管的纹理比较坚硬，导致心肌穿孔，发生心包积液，甚至急性心脏压塞，因此要防止导管插入得太深。1)插管中并发症、神经及淋巴管损伤的原因：经内静脉穿刺针接触过外侧，臂丛损伤表现细菌过滤器布置，滤孔0.45 um B .导管留置时间过长，渡边杏。24w

14、154 day C .穿刺点每天用碘，用酒精局部涂抹，更换敷料。d .保持局部清洁。特别是股静脉管理员e .全身阻力强化，2)导管留置并发症，静脉血栓形成锁骨下静脉，这种并发症总是在导管注射造影剂后才能明确诊断。一旦确诊，就要拔掉导管，进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料构成有关，近几年应用的硅橡胶导管可以显着降低静脉血栓形成的发生率。持续或间歇下降低剂量肝素对预防静脉血栓形成的作用不确定。2)导管留置并发症、空气栓塞、插管时可能发生空气栓塞，输液过程中液体点滴空白，输液管接头脱落，不能及时发现，可能会发生空气栓塞。因此，要每天检查所有输液管的连接是否牢固，避免液体下降。应用气泡自动报

15、警装置不足的输液泵时，最好在输液管终端使用防止空气通过的输液过滤器。要注意，这样即使是少量的气泡也不会通过过滤器进入静脉。此外，在导管被移除的过程中，空气也可以通过皮肤静脉隧道进入静脉，因此拔下管道后，至少要按20min以上揉擦，然后牢牢包扎24h。2)导管乳牙并发症，导管质量下降，患者焦虑，导管折断，在导管根部折断的情况较多。因此，低质导管不要一律使用，导管要固定好，停滞要留在皮肤外23厘米处，用胶带加固。导管扭曲，切断导管以防止压力；输血前后用生理盐水彻底冲洗。用稀释肝素液封管可以防止导管堵塞情况的发生。如果怀疑管腔阻塞，就不能强行注入，只能拔掉，以免血栓阻塞。3)导管感染后败血症、导管败血症在接受胃肠外营养或液体治疗的患者发生了临床败血症，全身各组织机构找不到明确的感染源，败血症的症状和体征在移除中心静脉管后得到控制或缓解。导管头端培养及血液阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率根据文献，10%不相等。接受人工伪装支持、长期液体治疗的患者，大部分都因严重的消化度功能不全、严重的营养不良、严重的肝、肾功能损伤或恶性肿瘤引起的放射治疗、化疗等原因，免疫功能明显减弱，易受病原体影响。此外，导管本身作为异物长期留在静脉中，由于组织反应，可以在导管周围形成纤维素袖筒，病原