《急救与重症监护》PPT课件

1、第十九章 急救与重症监护,xxx,学习目的和要求,了解急救、重症监护的概念与研究范畴 熟悉基础生命救护的概念、适应证及相关操作的目的和注意事项 掌握徒手心肺复苏术、吸氧术、吸痰术及创伤急救的四大技术,第一节 概述,现代急救医疗体系的组成: 院外急救 急诊抢救 重症监护,一.院外急救,是指急危重症伤病员进入医院前的医疗救护。 四个环节：呼救 现场救护 途中监护 运送 五个原则：脱险 先救命后治病 争分夺秒就地取材 保留残肢或器官 途中监护和记录 四条意义：维持基本生命防止再损伤减轻痛苦为提高抢救成功率，减少致残率，进一步诊治创造条件。,二.急 诊 抢 救,急诊抢救即院内首次护理急救,包括急诊和急

2、救 急诊 对病情紧急但暂无生命危险的病人给予及时的诊治（急腹症、哮喘持续状态、高热等） 急救 对生命受到威胁的急危重症患者给予及时有效的抢救，同时制定完善实施关于批量急危重症患者和各种意外灾害所造成的伤员的紧急抢救预案。,三.重症监护,危重症监护病房（Intensive Care Unit ICU)：是应用现代医学理论，高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。或说ICU是一种主要的医疗组织形式，由急危重症和大手术后的患者、先进的监护仪器急救设备和生命支持装备及掌握了抢救急危重症患者的最新理论、知识、方法与技术的专业人员组成,危重医学与急诊医学的区别,两个独立的专

3、业，分属不同的专业委员会 危重病医学的核心是连续监护下的治疗,因此治疗的重点是“院内抢救” ，治疗时间较长； 急诊则以 “院前抢救”为主，以快为主，短时间的医疗行为。,第二节急救的组织设备及管理,急诊科的设置及管理 急救人员的组织和管理,急诊科的设备,1、诊室(各科) 2 、抢救室诊室和观察室之间应设抢救室。急诊科要有单独抢救室；抢救室应设在靠近护士办公室的单独房间内，抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。 3.抢救床最好选用能升降的活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时用。 4.抢救车需准备下列物品： （1）急救药品,（2）各种无菌急救包导尿包、静脉切开包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包等。

4、（3）一般用物血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、输液器、输血器、一次性针筒、止血带、碘酒、酒精、绷带、夹板、多用电源插座等。 5.急救器械心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等。,急危重症病人抢救制度,抢救器材要做到“五定”：定位置放置，定数量品种，定专人保管，定期消毒灭菌，定期检查维修，用后及时补充，有记录，并保持备用状态 做好抢救后物品的清理，消毒，补充，检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态,急危重症病人抢救制度,严格执行查对制度，交接班制度和各项操作规程，遇到特殊情况执行口头医

5、嘱时，需要复述两次 保留安瓿至抢救结束，以便查对和补开医嘱 密切观察病情变化，详细，客观书写抢救护理记录，补记抢救护理记录应在小时内完成,第三节 心 肺 脑 复 苏 术,心搏骤停的定义,各种原因引起的，在未能预计的时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然终止，引起全身组织严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可危急患者生命 ，如抢救及时有效，其存活率高达,心搏骤停的原因,1.心源性的心搏骤停 冠心病、急性心肌炎、心肌病和心瓣膜病 2.非心源性的心搏骤停 呼吸衰竭和呼吸停止 严重的电解质紊乱和酸碱失衡 药物中毒和过敏反应 电击和雷击 手术、治疗操作和麻醉意外,临床表现1,三看：

6、 1、意识突然丧失或伴有短暂的阵发性抽搐 2、瞳孔散大（吗啡中毒、有机磷农药中毒患者瞳孔缩小） 3、面色苍白兼有紫绀,临床表现2,两听： 4、心音消失（心脏无收缩排血功能） 5、呼吸断断续续-叹息样呼吸-呼吸停止，多发生在心博骤停30秒内,临床表现3,一测： 6、脉搏扪不到（大动脉：颈动脉，股动脉等），血压测不出,早期诊断,早期诊断：“三失一停止” 神志消失 大动脉搏动消失 瞳孔散大对光反射消失 最可靠，出现最早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。,心肺脑复苏概念的形成,复苏术：抢救各种危重病人所采取的措施 心肺脑复苏：对心脏骤停所致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系列

7、及时、规范、有效的抢救措施，其目的在于保护脑和心、肺等重要器官不致达到不可逆的损伤程度，并最终恢复其功能。通常将心肺脑复苏分为三个阶段， 基础生命支持BLS） 进一步生命支持（ALS） 长程生命支持（PLS）（即脑复苏）,基础生命支持： 一判定心博骤停,患者有无自主呼吸：此项判断需在3-5秒内完成 判断有无意识及颈动脉搏动 有无头颈部外伤：对伤者尽量避免移动，以防脊髓进一步损伤,基础生命支持 二安置复苏体位,患者头、肩和躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位，双臂应置于躯干两侧,基础生命支持 三畅通气道（A Airway）,方法主要有三种 仰面举颏法 仰面抬颈法 托下颌法,仰头抬颏法,托下颌法,仰头

8、抬颈,基础生命支持 四人工呼吸（B Breathing）,人工呼吸是指通过向病人肺部吹入新鲜空气，使肺被动扩张，然后病人利用肺及胸廓自身的弹性回缩力将气体呼出，以此保证机体氧的供给和二氧化碳排出 判断有无自主呼吸 口对口人工呼吸实施方法 口对鼻人工呼吸,Breathing面罩呼吸球人工通气,潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有O2供，7ml/kg(约400600ml)。,注意事项,吹气量应适当500-600ml次，频率次分 吹气时间宜短 人工呼吸前应清理病人口中异物或分泌物，有假牙者应取出假牙 对婴幼儿应注意人工呼吸应与病人的自主呼吸同步进行 注意观察通气效果,基础生命

9、支持 重建循环（C Circulation）,判定心脏是否停搏 人工通气支持时，抢救者就应检查病人颈动脉有无搏动。若无搏动，即为心脏停搏,胸外心脏按压术,原理：心泵学说. 胸泵学说 部位及定位:胸骨中下1/3处，右手食指、中指指尖沿肋弓下缘上移至剑突上两横指。,按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸璧，只以掌根接触按压处；双臂位于患者胸骨正前方，双肘关节伸直，使肩肘，腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重力垂直下压；手掌根部不离开患者胸廓。,按压幅度：成人胸骨下陷45厘米。 按压时间：放松时间 1：1。 按压频率 ：100次/分。 每次按压应让胸廓充分

10、回弹，以保证心脏得到充分的血液回流,注意事项,1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃胀气。 2、胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压；每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，按压时，手掌掌根不能离开胸壁。 4.尽可能不中断胸外按压。 5.胸外按压：人工呼吸 30：2。,生存链Chain of Survival,1992年全美CPR会议提出，200国际指南会议重申， 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。,Early access Early CPR Early defibril

11、lation Early advanced care,早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步生命支持,心肺复苏有效指标及无效指标,胸外心脏按压的有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压8kPa (60mmHg)；有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸 心脏按压无效的标志：是按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大,高级生命支持阶段（进一步生命支持）,气道控制 氧疗和人工通气 开胸心脏挤压 复苏用药 心脏电击除颤 体外心脏电起搏,进一步生命支持一气道控制,气管插管 气管切开,进一步生命支持 二氧疗和人工通气,及时建立人工气

12、道和呼吸支持至关重要，为了提高动脉血氧分压，开始一般主张吸入纯氧。吸氧可通过各种面罩及各种人工气道，以气管内插管及机械通气（呼吸机）最为有效,进一步生命支持 三开胸心脏挤压,开胸心脏挤压能产生较高的动脉压和血流量，心排出量比胸外心脏按压可增加23倍,进一步生命支持 四复苏用药,复苏用药的目的： 复苏用药途径：以静脉给药为首选，其次是气管滴入法 复苏常用药物如下： 肾上腺素 阿托品 利多卡因 碳酸氢钠,心脏电击除颤,除颤复律定义：用高能量的脉冲电流，经过胸壁和直接作用于心脏，使心肌细胞在同一时间除极化，然后均匀复极，恢复窦性心律。 分类：择期性的电复律不常用 紧急性的电复律常用于抢救,紧急电复律

13、,分类：异步电复律：适用于室颤和室扑 同步电复律：适用于房颤 原则：越早越好 用物：心电监护的整套设备、除颤器、导电糊等 部位:心尖部和心底部 操作步骤见讲义 护理,延续生命支持,心搏骤停病人在早期复苏成功后，大部分病人需给予复苏后延续生命支持，包括对病人的可救治性作出判断，对病人进行脑复苏及采取各种强化治疗措施和病因治疗，其中重点是脑复苏。即评估、恢复智能与脑复苏、重症监护几个步骤,延续生命的支持脑复苏,脑完全性缺血缺氧的病理生理 治疗措施： 维持循环功能和有效脑灌注 维持呼吸功能稳定,延续生命的支持脑复苏,降温：降温的开始时间、深度、降温的持续时间。 降温的方法：物理降温、药物降温 降温护

14、理要点 脑复苏药物的应用：冬眠药物、脱水剂、激素、促进脑细胞代谢的药物、高压氧的应用 转归,第四节 创伤急救技术,止 血 包 扎 固 定 搬 运,止血法,失血的危害： 当失血达到总血量的20%休克的表现 当失血达到总血量的30%可能危及生命 当失血量达到总血量的40%有生命危险,止血的用物,消毒的敷料 绷带 充气止血带 橡皮止血带 止血钳等,止血的方法,1、加压包扎止血 将无菌敷料直接加压在伤口上，然后用绷带或三角巾包扎，其松紧度以不出血为宜，是常用的方法。 部位：适用于小动脉、中小静脉和毛细血管的破裂出血 注意事项：抬高患肢，促进静脉回流，观察末梢循环 2、指压止血法 方法：以手指手掌或拳头

15、压迫出血部位近心端的动脉以达到止血。 临时的止血方法。辅助适用于中大动脉，必须配合伤口的加压包扎止血或其它止血方法 3、填塞止血法：所填敷料一般在术后的46天开始漫漫取出 强屈关节止血法：一般不用 4、结扎止血法 5、外用药物止血法 6、止血带止血：适用于四肢的大动脉出血或第1种方法无效时使用 注意事项：部位准确、压力适度、加好衬垫、标记明确，控制时间。,第五节 给氧与吸痰,吸 痰 术,目 的 吸痰术（sputum suctioning）是利用负压作用，经导管将气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。 适用用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒等病人因无力咳嗽，咳嗽反射迟钝或会厌功能

16、不全而不能将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。,用物 （1）吸痰盘内盛换药碗2个（一只盛无菌生理盐水、一只盛无菌吸痰管）、也可用一次性吸痰管、无菌止血钳、无菌纱布、弯盘、污物桶、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备舌钳、压舌板、张口器、多用电插板。注射器 （2）中心负压装置，电动吸引器吸痰法另备电动吸引器一台，无菌手套、装有湿化液（如生理盐水等）20 ml注射器一付、听诊器。,电动吸引器吸痰法的注意事项,严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换12次/d，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。 定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。,气管切开吸痰法注意事项,若缺氧病人吸痰前以预先供氧，

17、如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过4次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。 操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。、 操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜,吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的2/3，每天要消毒。 使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。,吸氧术,通过给氧提高动脉血氧含量及血氧饱和度纠正各种原因造成的缺氧状态促进代谢,缺氧的类型及原因,1、乏氧性缺氧(低张性)：表现为血中氧气含量减少，动脉血氧分压降低。原因有： （

18、1）呼吸道通气障碍：慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化。 （2）气体弥散障碍：肺水肿。 （3）肺内动、静脉分流增加：先心病。 （4）吸入气体中氧分压低：高原地区。,2、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质改变所致。如：贫血、一氧化碳中毒。 3、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注量不足或血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。 4、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的能力减低导致的缺氧。如；各类型药物中毒。 5、耗氧量增加性缺氧：高热。,氧疗的种类,1、低浓度氧疗：40% 2、中浓度氧疗： 40-60% 3、高浓度氧疗：60% 4、高压氧疗：100%,氧浓度和氧流量的换算法,公式： 吸氧浓度（%） =21+4氧流

19、量（L/min）,氧气筒内的氧气量可供应时数计算法,氧气筒容积（L）压力表所指压力（kg/cm2 ）应保留的压力5（kg/cm2） 氧流量（L/min）60（min）,吸氧的注意事项,用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。 2、注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火，防震，防热，防油。 3、使用氧气时，应先调节流量后再用，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织，停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关，中途改变流量，先分离鼻导管于湿化瓶连接处，调节好流量后再接上。,4、急性肺水肿患者湿化瓶内加20%-30%乙醇，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 5、持续吸氧的患者，应当保持管道

20、通畅，必要时进行更换。 6、观察，评估患者吸氧效果。 7、氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。 8、病人进食，饮水时暂停给氧。,第六节 重 症 监 护,ICU的“三要素” 1、受到专门训练的医护人员 2、监护设备 3、重症患者,一、ICU分类,综合性ICU： GICU 专科ICU： CCU RICU EICU NICU 部分专科ICU ：SICU或麻醉科ICU 功 能 动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用 检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术 检验护理理论，完善护理心理学 临床医学培训及教学的优良基地,ICU的基本功能,心肺复苏

21、功能 呼吸道管理和氧疗能力 持续生命体征监测和有创动力学监测的能力 紧急作心脏临时性起搏的能力 对各种检验结果作出快速反应的能力 对各个脏器功能较长时间的支持能力 全肠道外静脉营养支持的能力 熟练掌握各种监测技术及操作技术 在病人转送过程中有生命支持的能力,二、ICU的收治对象,由于创伤、感染和休克等引起的多系统器官功能衰竭 心肺复苏术后其功能需要较长时间支持 严重的多发性复合伤 理化因素严重中毒,ICU的收治对象,由于创伤、感染和休克等引起的多系统器官功能衰竭 心肺复苏术后其功能需要较长时间支持 严重的多发性复合伤 理化因素严重中毒,ICU的收治对象,严重心脏疾患 各种术后重症患者 各种严重

22、水电解质及酸碱平衡失调 严重的代谢障碍性疾病 各类大出血、突然昏迷和呼吸衰竭等器官功能不全需要支持 器官移植术后等,三.ICU设置的技术要求,ICU的规模与组成 综合性医院中占总床位数的 25%（专科病房可相对增加） ICU医生与护士之比 1.5 2：1 ICU护士与床位之比 3 4：1 病房与辅助空间之比 1：1（1215 M2/Bed） “生命岛” 其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员等其他 监护设备：血流动力学监护设备、呼吸功能监护设备、肾功能监护设备、中枢神经系统监护设备、其它气仪等,中心ICU布局图,白求恩国际和平医院 马继红,四.重症监护,一般监护,护理评估 确定监测

23、项目 生命体征、神志、瞳孔、心电监测、血气分析、血生化、尿量等 情志护理 适用于神志清醒的患者，重点是稳定情绪，消除紧张 基础护理 专科护理 营养支持 病情观察,加强监护,体温 心血管系统的监测 呼吸系统 神经系统 肝肾功能 血液系统 体液和电解质 胃肠系统 细菌学监测,护理要点,动态观察患者的病情变化，及时记录并修改完善护理计划 基础护理 专科护理 急救技术应用及护理 护患沟通的技巧 监护室的护理管理技巧,心率和血压,正常值 临床意义,中心静脉压（CVP）,概念：是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力，其组成为 右心室的充盈压 静脉内壁压（及静脉内的血容量） 作用于静脉外壁的压力即静脉收缩压

24、和张力 静脉毛细血管压,影响中心静脉压的因素,心脏的射血能力 静脉血回流的速度 外在因素：测量时参考平面造成的误差 药物因素 神经因素 其他,测量的方法和临床意义,测量方法： 正常植：512cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能 CUP小于25cmH2O，表示右心房充盈不佳和血容量不足 CUP大于1520cmH2O，表示右心功能不全及全心衰竭 输血输液过量，缺氧，各种慢性肺部疾患时CUP增高,漂浮导管的应用(心功能监测),基本原理 测量方法 用物： 插擦管路径： 导管针穿刺成功后导管鞘（内有导引钢丝）送入静脉扒出导引钢丝和扩张器漂浮导管留置静脉内气

25、囊充气右心房肺动脉肺小动脉,并发症,心律失常 气囊破裂 血栓形成和栓塞 导管扭曲 肺出血和肺动脉破裂 感染,临床意义,正常值 0.81.6KPa 小于0.67KPa提示血容量不足 大于2.4KPa提示左心衰或肺水肿 PAWA与左心室舒张末压密切相关， 指导治疗。 选择最佳的REEP，还可直接测量CUP，右房压、右室压、肺动脉压和心排出等多项血流动力学指标 通过压力波形的分析可以帮助确定漂浮导管的位置,心排出量的测定,定义： 临床意义： 测量方法： 无创，B超; 有创，温度稀释法,心电图监测,定义,心电图：心肌细胞在机械性收缩前，兴奋产生微小的生物电流，通过人体组织传导到体表，用心电图机把它放大

26、并描述下来，形成连续的曲线，称心电图。心电图主要反映心脏激动的电学活动，对各类心律失常和传导障碍有独特的诊断价值。不足：不能长程记录心电变化,定义,心电监护：利用心电监护仪器对患者的心电活动进行长时间和/或远距离监测，通过计算机分析处理后直接显示或打印出心电波形及数据，为临床诊断和治疗提供依据,应用范围,心脏病的危重患者： 非心脏病的危重患者 麻醉和大手术的病人： 心肺复苏病人： 特殊检查的病人：,临床意义,及时发现和识别致命性的和潜在致命性的心律失常 动态观察STT段变化， 及时动态观察心肺复苏、电除颤的效果，观察起搏器的功能 监测电解质的变化,心电监护的注意事项：,电极放置的位置正确，导联线连接正确 正确设置报警的上下限 为了便于监测期间心脏听诊和紧急电除颤，如无特殊要求，放置电极应尽量避开心前区 注意预防皮肤过敏和触电 应先将电极连于导联上，再将电极安置于皮肤上，6072小时更换电极一次,肺顺应性的监测,氧分压（PaO2）,定义：血液中呈物理状态下溶解的氧气分子所产生的压力 正常值：10.713.3Kpa（80-100mg） 临床意义：衡量有无缺氧，诊断呼吸衰竭，间接诊断酸碱失衡,血氧饱和度（SaO2）,定义：指动脉血