呼吸机使用 PPT课件.ppt

1、呼吸机基本使用方法广宁人民医院,机械通气目的,维持生命需要,为原发病的治疗提供时机；作为积极的治疗手段，改善生命质量,在部分患者促进疾病的恢复。,机械通气的适应证,机械通气适用于脑部外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭；呼吸肌无力或麻痹状态；胸部外伤或肺部、心脏手术；心肺复苏等。,判断是否需要通气参考以下条件,呼衰用一般方法治疗不能纠正者。 RR35-40次/分或6-8次/分。 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 呼衰伴意识障碍。 严重的肺水肿。 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。 PaCO2进行性升高，PH动态下降。,机械通气的

2、禁忌症,1）张力性气胸或纵隔气肿（未引流前）。 2）肺大泡和肺囊肿。 3）活动性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表现者除外）。 4）低血压（未经治疗前）。 5）食管-气管瘘等。,常用机械通气模式,辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP） 持续气道正压（CPAP） 气道压力释放通气（APRV）,控制通气(AV),控制通气 ：通气全部由呼吸机提供，与自主呼吸无关。 包括：容量控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）。,控制通气,1）容量控制通气（VCV）：即传统意义上的控制通气。潮气量，呼吸频率，呼吸比完全由呼吸机控制。其压力变化为间歇正压

3、，现多加用吸气末正压，可为容量或时间转移式。 2）压力控制通气（PCV）：分两种基本类型。一是传统意义上的通气模式，即压力转换式。一是时间转换式，压力为梯形波，流量为递减波。后者已取代前者。,辅助通气,辅助通气：通气量由呼吸机提供，但由自主呼吸触发，呼吸频率和呼吸比值随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。也分为容量辅助通气（PA）。,辅助-控制通气（A/C）,辅助通气(AV)和控制通气(CV)的特点相结合。 当患者能触发呼吸机时，为辅助通气；不能触发时，为控制通气，预先设置的频率为备用频率。当自主频率不够时，呼吸机以备用频率取代并送入预定的潮气量。 心肺复苏、严重呼吸中枢抑制首选。,同步间歇

4、指令通气（SIMV）,定义：在自主呼吸的基础上，给病人有规律的同步的指令通气，提供病人所需要的部分通气量。(即同步时间一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气)。,同步间歇指令通气（SIMV）,呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。可用于各种呼吸衰竭的治疗，尤其是有一定自主呼吸能力者。,SIMV的优点,1可保证病人的有效通气。 2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸

5、机前的必用手段。 3.当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。,压力支持通气（PSV）,定义: 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量，而呼吸频率、吸气流速、吸气时间由患者决定，因而能较好地与自主呼吸配合，减少呼吸肌的用力。,压力支持通气（PSV）,临床上常用于脱机，随着病情的好转和呼吸肌疲劳的消除，当压力支持水平降到5cmH2O时（COPD为8-10cmH2O），仅相当于克服吸气阀和气管插管的阻力，可考虑停机。 常用的压力支持水平是5-30cmH2O。,呼气末正压通气

6、（PEEP）,定义：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能称PEEP 主要适应症是肺内分流所致的低氧血ARDS、重症哮喘、肺水肿、COPD呼吸衰竭 PEEP 225cmH2O,PEEP的主要作用,1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水肿，加

7、用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 4大手术后预防、治疗肺不张。,PEEP的主要作用,一般认为，对COPD患者选用5cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟，15分钟增加一次，每次增加2-5cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时。,持续气道正压（CPAP）,有人称之为自主呼吸下的呼吸末正压。CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。因而，与呼气末正压相比能更好地达到防止气管萎缩，增加功能残气量，

8、改善肺顺应性及扩张上气道的作用。 患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。,气道压力释放通气（APRV）,以周期性气道压力释放来增加肺泡通气量，属定压型通气模式，实质是PEEP的周期性降低。如果压力释放与自然呼吸同步，并按指令间歇进行，则为间歇指令压力性释放通气（IM-PRV）。APRV时肺泡通气量的增加取决于释放容量和释放频率。释放容量由释放压力、释放时间决定，也与胸肺顺应性，气道阻力直接相关。 主要优点：通气辅助取决于自主呼吸频率，呼吸频率越快，释放频率也越快。多发性损伤的连枷胸患者，应用APRV可逆转胸壁的部分矛盾运动。降低吸气相肺泡内压。主要缺点：在PEEP的基础上进行，对心血管系统有

9、一定影响。APPV为一新型通气模式，尚待更多临床验证。,Vela呼吸机,通气模式的选择原则1,定容型通气（V-A/C V-SIMV）和定压型通气 (P-A/C P-SIMV 及PSV): 定容型通气（V-A/C V-SIMV）:的基本特征是潮气量为预设值，气道压力随气道阻力和胸肺顺应性的变化而变化，称为定容型通气,适合气道阻塞性疾(COPD)； 定压型通气 (P-A/C P-SIMV 及PSV):的基本特征是预设参数为压力，潮气量随气 道阻力和胸肺顺应性的变化而变化，称为定压型通气,适合肺实质疾病(肺水肿)。,通气模式的选择原则2,持续指令性通气、间歇指令性通气、自主性通气 : A/C模式特征

10、为机械通气作用于患者的每一次呼吸并决定呼吸的潮气量或压力，不影响通气过程，而自主呼吸不影响或仅影响通气初期，故称持续指令性通气，适用无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者。 SIMV通气时，部分由呼吸机完成，其余部分则为自主呼吸发挥决定作用，称为间歇指令性通气，适宜有较稳定自主呼吸能力或将要撤机的患者。 PSV、CPAP主要特点则为自主呼吸对整个通气过程皆有一定的影响，称为自主性通气 ，用于自主呼吸能力较强的患者。,使用呼吸机的基本步骤1,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（A/C、SIMV、 CP

11、AP、PSV、PEEP 、CPAP）。,使用呼吸机的基本步骤2,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为610L/min 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).,使用呼吸机的基本步骤3,8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。 9.确定报警限和气道安全阀：气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节湿化器温度：一般34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。

12、,呼吸机的参数设定1,潮气量的设置成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。,呼吸机的参数设定2,通气频率的设置对于成人，机械通气频率可设置到1220次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应

13、设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,呼吸机的参数设定3,呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒,吸气停顿0.10.4秒,吸呼比为11.512。

14、2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机的参数设定4,呼吸机吸入氧浓度的设置 机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于4060（必要时可60100）。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道

15、和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度90。,呼吸机的参数设定5,触发灵敏度：是为了使呼吸机的送气过程与病人自主呼吸同步而设置的。 压力触发：是在呼吸机回路中，产生一定的在压力下降即可被传感器感知而启动呼吸机送气过程。这个压力下降幅度即触发灵敏度。一般情况下可设于0.52cmH2O。 流量触发：是对呼吸机回路中吸气时气流流量的改变来启动送气过程。流量改变值即触发灵敏度。一般为13L/min。,机械通气效果的常用的观察项目,血气分析 症状及体征,血气分析,患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，

16、行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。 一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析 在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.,症状及体征,纠正严重低氧血症的措施,目标值： FiO2 60 mmHg，SaO290% 措施: 增加FiO2 ，尽快纠正严重低氧使PaO2，SaO2达目标值以后，再渐降低FiO2 加用PEEP，从35cmH2O开始渐增加，直至达目标值，一般ARDS 812cmH2O，非ARDS 35cmH2O 延长吸气时间，增加吸：呼气时比。直至反比通气 增加潮气量 降低氧耗（止惊、

17、退热、镇静） 增加氧输送量（纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，增加心排出量）,呼吸机常见报警的原因和处理,撤机指征,1）病人一般情况良好，病情稳定，感染控制，循环稳定，营养状况良好。 2）呼吸功能改善，自主呼吸增强经常发生人机对抗，自己排痰能力增强，吸痰时停机无呼吸困难、紫绀及二氧化碳潴留，循环稳定，降低呼吸机参数自主呼吸能代偿。 3）血气分析稳定。 4）无水电酸碱紊乱。 5）肝肾功能正常。,撤机指征,6）生理指标： 最大吸气压-20cmH2O。 肺活量1015ml/kg。 自主呼吸潮气量5ml/kg,深吸气10ml/kg。FEV1.010ml/kg。 静息MV0.1L/kg，最大通气量

18、2倍的静息MV。,撤机指征,6）生理指标： FIO2=1.0时，P(A-a)40Kpa。 FIO225ml/cmH2O（静态，正常60100ml/cmH2O）。,撤机方法,1）直接撤机：自主呼吸良好，不能耐受插管或出现明显并发症可直接停机。临床一般不采用此种方法。 2）间断停机：一般用于简单呼吸肌无PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通气方式的呼吸机。采取停机时间先白天停机，然后晚上停机。先从数分钟开始逐渐延长停机时间。间隔时间由长变短，最后完全停止。 采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通气方式 这是目前临床应用最多的方法，可单用一种方式，也可两种联合应用。逐渐减少上述各种参数，最后完全停机。这种方法停机过程中不易发生呼吸机疲劳，更符合生理，成功率高。,并发症,1）气压性损伤：在用呼吸机时由于压力过高或持续时间较长，可因肺泡破裂致不同程度气压伤，如间质性气肿，纵隔气肿，自发性或张力性气胸。预防办法为尽量以较低压力维持血气在正常范围，流量不要过大。 2）持续的高气道压尤其高PEEP可影响回心血量。使心搏