动静脉联合溶栓病例

1、死亡病例讨论,2015年06月29日,首都医科大学宣武医院神经内科,基本信息,患者姓名：孙桂兰 性别：女性 年龄：75岁 职业：农民 体重：62Kg 右利手 病历号： 入院时间：2016年4月21日 21:30,主诉：,言语不利、左侧肢体活动不灵2小时40分钟,首都医科大学宣武医院神经内科,现病史：,于入院前2小时40分钟在吃晚饭时突然出现言语不利、左侧肢体活动不灵，理解问话，有时不能表达清楚，左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，无进行性加重。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短，无肢体抽搐及大小便失禁，无意识不清，无发热等。未经任何治疗，急呼我院“120”急

2、诊来院，急诊科查“头CT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区；心电图：窦性心律，II、III、aVF、V3-V6 T波低平或倒置”，以“1.脑梗死2.2型糖尿病”收入院。,现病史,20年前体检发现血压增高，以后多次测血压收缩压最高达180mmHg，口服“卡托普利片”等降压药物（具体剂量不详），未规律监测血压水平。“2型糖尿病”病史20余年，应用“诺和灵30R 早20单位 晚18单位 餐前皮下注射”控制血糖，偶尔监测血糖在10mmol/L左右。,既往史、个人史、家族史,既往史:否认“冠心病”等病史。无肝炎、结核等传染病史，无明确食物药物过敏史及中毒史等。 个人史、家族史：无特殊。,首都

3、医科大学宣武医院神经内科,入院查体：,T 36.0P 78次/分R 19次/分BP 右160/80mmHg 左162/84mmHg，意识清楚，言语不利，构音不清。定向力、理解力正常。双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射（+），右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。双肺无罗音。心率78次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。NIHSS评分：13分，Bathel评分：20分。,首都医科大学宣武医院神经内科,辅助检查：,1.入院时头CT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区。图1 2.静脉溶

4、栓后24小时头CT：双侧颞叶可见斑片状低密度区，双侧脑室前后角周围脑白质斑块样密度减低，脑沟、脑裂、脑室系统扩张，中线结构居中，颅骨结构完整。 3. 入院时心电图：窦性心律，II、III、aVF、V3-V6 T波低平或倒置。 4. 入院后查胸片：两肺纹理增多。 5. 入院后查颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并右侧多发斑块形成双侧锁骨下动脉粥样硬化右侧斑块形成 6. 入院后查TCD：右侧大脑前动脉、椎基底动脉血流速度减慢、声频低沉提示供血不足；频谱形态提示血管弹性减弱动脉硬化。 7. 入院后查心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流（少量）、主动脉瓣返流（中量）、左室舒张功能减退。,首都医科大学宣武医院神

5、经内科,入院后急查化验结果：,1.血常规：白细胞计数:10.60109/L、中性粒细胞数目:8.09109/L、中性粒细胞百分数(%):76.2%。 2.血凝II号大致正常。 3.D-二聚体:18.00mg/L FEU，增高。 4.高敏肌钙蛋白:109.700pg /ml，略高。 5.肾II、心1：谷草转氨酶（MDH-UA法):55.70U/L、钾（间接离子选择电极法）:3.33mmol/L，肾功能、血糖等均正常。,入院后常规化验结果：,1.血流变大致正常。 2.肝1、血脂：谷草转氨酶（MDH-UV法):60.30U/L、直接胆红素（重氮盐法）:8.34umol/L、总胆汁酸（循环酶法）:19

6、.40umol/L、总胆红素（重氮盐法）:24.70umol/L，轻度增高，总胆固醇（COD-POD法）:5.28mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.41mmol/L，增高。同型半胱氨酸（酶法）:15.60umol/L，略高。 3.乙肝表抗阴性。 4.尿液分析：葡萄糖:1+、红细胞计数:693.60个/L、尿蛋白:3+、潜血:2+。,溶栓后第二天复查化验结果：,1.血常规：白细胞计数:14.00109/L、中性细胞数目:12.16109/L、中性粒细胞百分数(%):86.91%。 2.血凝II号大致正常。 3.肾II：肾功能、电解质等均大致正常，血糖(己糖激酶法):8.68mmol/L，增高

7、。,入院诊断：,1.脑梗死（右侧大脑半球） 2.高血压病3级 很高危 3.2型糖尿病 糖尿病肾病？ 4.冠心病（隐匿型） 5.高脂血症。,诊疗经过：,予血栓通改善微循环，小牛血清去蛋白提取物注射液营养脑细胞等治疗。有阿替普酶或尿激酶静脉溶栓适应症，无绝对禁忌症，患者家属理解同意采取阿替普酶静脉溶栓治疗，结合患者体重62Kg，按照0.9mg/Kg计算，予0.9%盐水100ml 阿替普酶55.8mg 10%静推，90%静点1小时静脉溶栓治疗，溶栓时予卡托普利片等降压药物调整血压，观察患者有无意识障碍、头痛、呕吐及肢体言语功能障碍恢复情况。,诊疗经过：,24小时后复查头CT：无颅内出血，加用阿司匹林

8、肠溶片100mg 1/晚、辛伐他汀胶囊20mg 1/晚抗血小板聚集、调脂稳定斑块。住院过程中幷予诺和灵30R控制血糖，硝酸异山梨酯片扩冠改善心肌供血及补液等治疗。,诊疗经过：,静脉溶栓后第三天：精神可，进食欠佳，仍有言语不利、左侧肢体活动不灵，较入院明显好转，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BP：双侧140/90mmHg，言语欠流利，构音欠清，双眼球向右侧凝视，向左运动差，露白2mm，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力III+级，肌张力略低，腱反射（+），左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。NIHSS评分：7分。,诊疗经过：,患者自2016-04-24 06:16分突然出现呕吐1次，吐物为胃内容物，无

9、咖啡样物，量约20ml，呈非喷射状，伴周身湿冷、问话不语，呼吸尚平稳。立即给吸氧，考虑不除外低血糖，给葡萄糖静点。查体：昏睡状态。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。同时考虑不除外脑梗死进展，给甘露醇静点。查心肌酶、高敏肌钙蛋白、血糖，同时查心电图提示II、III、avF导联ST段抬高，考虑合并急性心肌梗死。尚未静点甘露醇，于06:20出现意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不出，大动脉搏动不能触及。立即给予持续胸外按压，家属同意插管，给气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，给予肾上腺素1mg静推，多巴胺10mg静推。06:23继续给予肾上腺素1mg静推，患者无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压，06:26予肾

10、上腺素1mg静推，06:29予肾上腺素1mg静推，06:32予肾上腺素1mg静推，同时给碳酸氢钠6.25g纠酸，患者仍无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压。向家属交代，考虑患者合并急性心肌梗死，继续抢救意义不大，家属表示理解，要求继续心肺复苏，不同意继续用药，要求等患者大儿子来院后决定，07：00高敏肌钙蛋白:20314.900pg /ml，谷丙转氨酶（LDH-UA法）:24.80U/L，谷草转氨酶（MDH-UA法):63.00U/L，肌酸肌酶（UV法）:504.40U/L，肌酸激酶同工酶（免疫抑制法）:41.40U/L，血糖(己糖激酶法):13.02mmol/L，支持急性心肌梗死 心源性猝死诊

11、断。在持续心肺复苏同时，向家属交代病情，表示理解，07:10家属同意停止心肺复苏，患者死亡。,讨论目的:,明确患者死亡原因及死亡诊断。,首都医科大学宣武医院神经内科,右安门医院头颅CT报告,首都医科大学宣武医院神经内科,急诊多模CT,CT平扫：未见高信号。 CTP：左额叶皮质下缺血区；左侧额顶叶皮质下区血流灌注达峰时间较对侧稍延迟改变。,07-03CT未见明确病灶（发病3小时）,首都医科大学宣武医院神经内科,07-03CVF CBV MTT TTP,住院情况,入院主诉：右侧肢体无力伴言语不利3.5小时 入院时病情变化情况：与急诊室无明显变化。 入院时查体： BP：130/100mmHg,神清，

12、不完全性运动性失语，高级皮层功能正常，双眼球眼动自如，无眼震。双侧瞳孔正大等圆（3.0mm），光反射灵敏。口角左歪，伸舌右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧肢体痛温觉减退，右侧巴氏征（+）。 NIHSS评分：12分,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓用药方法,Text 3 sub text,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓治疗中情况,12:50-进行静脉rtPA90mg溶栓。 13:50-rtPA90mg微量泵泵完。 14:20-溶栓后查体：130/80mmHg，精神可，言语欠清晰，双眼球运动可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，右侧巴氏征（+）。 NIHSS评

13、分：4分。,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓治疗后情况,15:00-查体：精神可，言语欠清晰，双眼球运动可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢近端肌力1级，右下肢肌力2+级，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分：10分。 考虑血管再闭塞可能性较大，请动脉溶栓会诊，给予DSA或术中血管内治疗。 16：00左右进入介入中心治疗。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA术中情况,主动脉弓及全脑血管造影 右侧大脑前动脉、大脑中动脉主干及其分支显影良好，前交通开放，可见左侧大脑前动脉显影。 左侧大脑中动脉呈双支从颈内动脉末端发出，上支起始段中度狭窄，下支M1段远端分成上下两干，上干仅起始部显影，下干显

14、影正常。 诊断结论：左侧大脑中动脉（下支）上干M2起始段闭塞。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA术中情况手术记录,再行动脉机械碎栓术。术后复查造影显示上干开通，闭塞段内有夹层表现，血流灌注完全但时间延迟。 开通后患者稍烦躁，考虑机械开通后有再灌注导致的精神症状，用上述方法再次疏通下支上干，30分钟后复查造影示血管仍通畅，持续替罗非班泵入并于19：20复查左侧大脑中动脉造影显示再通的MCA上干未闭塞，显影稍有延迟，但充盈完整，患者右侧肢体肌力由术前的1级改善为4级，生命体征平稳。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA LCIA 17:04,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3

15、DSA造影 LICA 17:09,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA LCIA 19:20,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3DSA取栓术术后情况,患者于19：00左右左侧大脑中动脉再通，右侧肢体活动明显好转，言语明显流利，查体：BP145/80mmHg，神清，不完全性运动性失语，伸舌居中，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4+级。于介入室微量泵泵替罗非班48ml/h半小时，后给予12ml/h的速度泵入，并给予亚宁定维持血压在130-150/70-100mmHg,观察半小时后患者病情稳定，再次造影左侧大脑中动脉再通，但血管内仍有絮状物。于19：40推入神内病房。,首都医科大学宣武医院神经

16、内科,7-4 患者取栓术后 病情变化,患者7-4晨查房，精神尚可，查体：神清，言语不完全性运动性失语，伸舌居中，右上肢肌力4级+，右下肢肌力4级+，NIHSS评分3分。继续泵入亚宁定及替罗非班，观察病情变化。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-4 患者取栓术后病情变化,患者于15：30左右出现右侧肢体活动不灵较前加重，言语不清较前加重；略有烦躁， 查体：T：37.6 神清，不完全性运动性失语，伸舌偏右，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，NIHSS评分12分。 行头颈CTA检查，CTA原始图像见左侧大脑中动脉闭塞。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-416:30 CTA,首都医科大学宣武医院神经内

17、科,7-416:30 CTA,首都医科大学宣武医院神经内科,7-4 CTA,首都医科大学宣武医院神经内科,7-4 取栓后病情变化,电话请神经外科会诊，可考虑给予血管内干预治疗， 家属不同意再次进行血管内干预治疗。 继续给予压宁定20mg/h微量泵泵入，给予替罗非班12ml/h微量泵泵入；给予羟乙基淀粉，补液扩容治疗，给予低分子肝素抗凝治疗，给予对症治疗。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-5 溶栓后第2天患者病情变化,患者右侧肢体活动不灵较前好转，言语不清较前好转；无烦躁不安，无饮水呛咳，无头痛、恶心、呕吐。 查体：T 36.6 神清，言语欠清晰，伸舌偏右，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，NIHSS评分12分。饮水试验1级。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-5 MRI,首都医科大学宣武医院神经内科,7-5 MRI,首都医科大学宣武医院神经内科,7-8 CTP CBF CBV MTT TTP,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓后治疗,调脂治疗 尤瑞克林改善循环治疗 24小时后，开始给予拜阿司匹林肠溶片、波立维片抗血小板聚集治疗 低分子肝素抗凝治疗； 康复治疗,首都医科大学宣武医院神经内科,7-6 溶栓后第3天情况,7月6日（溶栓后3天）言语清晰；无烦躁不安，无饮水呛咳，无头痛、恶心、呕吐。 查体：神清，构音清晰，右侧中枢性面瘫，右上肢肌力1级，右下肢肌力4级，NIHSS评分6分