最新修改+肺减容术+毛张凡+黄主任(1).ppt

1、肺减容术 Lung Volume Reduction SurgeryLVRS,武汉大学人民医院胸外科 黄杰,“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。”,美国胸科协会对肺气肿的定义：,未来疾病的负担,1. 下呼吸感染 2. 腹泻 3. 围产期的条件 4. 单极重症忧郁症 5. 缺血性心脏病 6. 脑血管疾病 7. 肺结核 8. 麻疹 9. 交通意外 10. 先天性异常 11. 疟疾 12. COPD,Murray & Lopez: WHO/World Bank Gl

2、obal Predictions Nat Med 1998,DALY: 伤残调整生命年,1990,2020,未来全球死亡率,缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸感染 腹泻 围产期紊乱 COPD 肺结核 麻疹 交通意外 肺癌,胃癌,HIV,自杀,Murray & Lopez: WHO/World Bank Global Predictions Nat Med 1998,1990,2020,6th,3rd,国内外治疗晚期COPD现状,内科治疗 抗炎、解痉、平喘、 吸氧及功能锻炼 外科治疗 肺减容术 肺移植术 纤支镜治疗 封堵减容 单向阀减容,定义,肺减容术(Lung Volume Reduction

3、Surgery，LVRS) 是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术。,外科治疗肺气肿的历史,早期探索 肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除 术等，但效果均不理想 1959 Brantigan 首先提出LVRS，因漏气等原因近期死亡率高达16% 1995 Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果 自此 肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展,LVRS治疗肺气肿的机制,切除过度充气、无功能的靶区肺组织 增强呼吸肌作用，提高胸部顺应性 改善通气血流比，提高氧合 改善循环,通过以上四方面，改善肺功能，缓

4、解呼吸困难，增加运动能力，提高生活质量,术前评价（即初步考虑LVRS）,临床症状 有明确的呼吸困难经内科治疗效果不佳，年龄20%，DLCO20%。 影像学评价 胸片、CT、肺核素扫描等影像学提示非均一性肺气肿，以上叶为主者。,美国国家肺气肿治疗试验组 NETT,该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机对照研究。据此确定了LRVS的受益人群。,NETT将肺气肿病人分五组,组1： FEV120 、DLCO20 、肺气肿病变均匀分布 。此组死亡率高，效果不佳，属禁忌症。 组2： FEV120 、DLCO20 、肺气肿以上叶

5、为主、康复训练后运动能力较差 、效果较内科好，属最佳适应症。 组3：肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力好，效果与内科类似。 组4：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较差 ，效果较差。 组5：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较好，术后生存率反下降，属禁忌症。,LVRS适应证临床指标,1.年龄6个月 4.诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍严重呼吸困难 5.无胸部手术史或严重的胸膜粘连,LVRS适应证肺功能,1.肺功能下降：FEV1100，RV150，FEV120%，DLCO20% 3.血气分析：PCO245mmHg，PaO260 mmHg，肺平均动脉压35mmHg 4.运动试验

6、：6min步行试验(六分钟步行距离，6MWD)200m,高分辨率CT证实病变程度不均一，且以上叶病变为甚。必要时可行灌注核素扫描，提示肺上部及外周有明显的比例失调区(靶区)。,LVRS适应证影像学,肺血流灌注显象,LVRS的禁忌证,严重支气管扩张、肺部感染、哮喘； 精神状态不佳，不愿接受手术治疗者； 过度肥胖(标准体重125)或过度消瘦(45mmHg或平均压35mmHg） 不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。 FEV120%，DLCO20% 病情较轻者，仍以内科治疗为宜。,LVRS扩大适应症,肺癌合并重度肺气肿： COPD并发呼吸衰竭： 食管贲门癌合并重度肺气肿：,靶

7、区组织定位,影像学:X线、CT显示局部组织的严重破 坏，存在大量含气空腔； 核医学：通气显像局部通气不良，灌注显像显示局部血流通量明显减少； 术中：病变严重的部位，表现为肺组织持续膨胀,术前准备,有效控制呼吸道感染 绝对戒烟 呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式呼吸幅度 必要时吸氧，以维持血氧饱和度90 加强营养支持 精神鼓励，增加手术信心 积极有效的治疗并发症,麻 醉,双腔插管全身麻醉 动静脉置管测压,手术方式,开放手术： 正中切口双侧肺减容 后外侧切口或腋下小切口单侧肺减容 序贯式肺减容 胸腔镜手术： 双侧肺减容 单侧及序贯式肺减容,肺减容示意图,胸腔镜肺减容术,术后处理,

8、尽早拔管，缩短正压通气时间 保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部物理治疗 有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵，肋间神经冷冻 应用有效敏感抗生素 注意基础疾病的治疗及水电解质失衡 注意预防应激性溃疡和消化道出血,并发症,肺漏气 最常见、长期困扰胸外科医生、 制约该手术推广的重要原因、发生率约40%50%。 呼吸功能不全 感染 脓胸、肺炎 其他 心律失常、心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞、上消化道出血、膈神经麻痹,疗效评价,呼吸困难主观症状有无改善 肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有无改善 运动能力有无改善和赖氧程度有无下降,上述指标究竟改善到何种程度才算有效还无统一标准

9、,LVRS后呼吸困难、生存质量(QOL)、活动耐力等明显改善,NETT的多中心研究，认为LVRS可以明显提高生存质量和改善呼吸困难，其中上肺肺气肿为著的COPD病人更为明显。,Yusen等对连续完成的200例双侧LVRS后的患者5年的随访,术后6个月、3年、5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为81、52 和40； 患者生活质量改善的比例分别为93、78、69； 患者术后满意度属于好-极好的比例为96、89、77； 患者FEV增加的比例分别为92、72、58,肺功能 -术后评价的主要依据,目前大量研究资料表明，单侧、双侧LVRS后FEV1改善分别约为25-35、30-60，RV减少l5-30。

10、由于晚期COPD病人通常FEV减低的速度为6080ml/年，因此尽管术后5年FEV降至术前基线水平，但较疾病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。,LVRS对COPD远期生存的影响,Meyer等的研究中与手术组相比较的内科治疗组的病人，是符合手术标准但未行手术而接受了标准内科治疗的晚期COPD病人，4年生存率手术组明显好于内科治疗组(72对4l，P=0.02)。 因此可以认为，在严格选择病例的基础上，LVRS的确能够在一定程度上改善远期生存。,与内科治疗疗效比较,目前比较权威的结果来自美国的NETT研究： 治疗24个月后，手术组患者运动能力有明显增加的比例为15，高于内科组的3(P0.01) 同

11、时治疗后6、12、24个月随访结果显示，手术组患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明显优于内科组 Meyers等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手术却因费用问题未手术患者的生存率，手术组的3年生存率为83 ，而后者仅64,其他研究比较重度肺气肿患者内科治疗及LVRS的生存率,*需作机械通气者1年死亡率30%，其中大于65岁者60%,肺气肿是一种进行性发展的疾病，当FEV1小于30预测值时，半数的患者将在34年内死亡；NETT内科治疗组中的患者群也有接近11的年死亡率。 肺减容手术术后可持续35年以上的肺功能、运动功能改善，有42-7l 的5年生存率，其远期疗效还是非常令人鼓舞

12、的。,应用LVRS常遇到的几个问题,减容量 ：目前临床采用的减容量多为20-30 切缘漏气：切缘持续漏气是肺减容术后最严重的并发症之一 。防治手段：切缝器，牛心包垫片、手术技巧（如肺折叠术和胸膜篷顶）,双侧肺减容与单侧肺减容 ：,经胸骨正中切口同期双侧手术和经胸腔镜手术(VATS)效果相近 双侧肺减容手术总体疗效优于单侧 同期双侧手术在肺功能长期改善和远期生存上，与间隔69个月的分期手术比较差异无统计学意义,经胸骨正中手术及胸腔镜手术后不同时间FEV1改变,如果病人体质较好、耐受力较强可行同期双侧肺减容，否则应行分期双侧肺减容。 对于高危病人或一侧胸腔粘连严重、肺气肿在双肺分布不对称者，宜采用单侧肺减容,LVRS与肺移植术的关