溃疡性结肠炎

1、溃疡性结肠炎的进展,流行病学资料,患病率：西方多见。每10万人中：英国79.9、德 国109、法国110、瑞士17.6、新西兰41.3、美国42。世界医学杂志最新报道美国约有250000人患溃结、年门诊量约25万人次，每年损失一百多万工诊量约25万人次，每年损失一百多万工作日。我国过去20年里大幅增加，尤其近5年。全国IBD住院病例多中心回顾性研究示11.6/10万 种族：白种人高2-4倍，犹太人高4倍 年龄：任何年龄，以20-39岁和60岁以上老年为两个高峰期；国内发病高峰年龄较国外晚10年,定 义,溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis ，UC）是一种原因不明的慢性结肠炎，病变

2、主要限于结肠的粘膜和粘膜下层，镜下表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端 结肠，但可向近端扩展，甚至遍及整个结肠。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，多呈反复发作的慢性过程,相关致病因素,溃疡性结肠炎,感染因素 （病毒、细菌、真菌）,遗传因素 （家族倾向、 双胞胎）,环境因素 (饮食生活 习惯、不吸 烟、职业）,饮食因素 （糖、蛋白 质）,免疫因素 （自身免疫过 程紊乱致异常 “免疫反应”）,病变部位,全结肠炎 （占10-20%）,倒灌性回肠炎 （少见）,左半结肠 （占30-40%）,结肠直肠炎 （占30-40%）,体内参与肠粘膜免疫炎症反应,细胞成分：中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞T和B淋巴细胞、

3、自然杀伤细胞等 细胞因子：IL-1、2、6、8，干扰素、TNF、TGF、PAF等 炎症介质：白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等,Dysimmunity,CMC：细胞介导细胞溶解 ADCC：抗体依赖细胞介导的细胞毒作用,诊断步骤-慢性腹泻、粘液便、血便疑诊本病时，应作如下检查,粪便涂片+培养：3次以上，涂片找阿米巴及血吸虫卵；培养痢疾杆菌 钡剂灌肠：目的检查病变的性质、程度及范围，并排除其他疾病 乙状结肠镜或结肠镜：观察病变的性质、程度及范围，并作粘膜活检，取得病理依据。爆发型和重症病人应暂缓检查,临床表现-多样化，轻重不一；缓渐或突发,腹痛：多在下腹部或左下腹，持续性或反复发作 粘液血便：持续性

4、或反复发作 里急后重：直肠受累 肠外表现：关节痛、虹膜炎、皮下结节或结节性红斑等 其他：腹胀、乏力、消瘦、发热等 注意 ：少数病人只有便秘或无血便,病情严重程度分级,结肠镜表现,粘膜破坏:粘膜多发性浅溃疡伴充血、水 肿，病变多从直肠开始， 呈 弥漫性分布 粘膜炎症:粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血 管模糊，质脆易出血或附有脓 性分泌物 粘膜增生:可见假性息肉，结肠袋变钝或 消失,溃结镜下表现类型示意图,粘膜破坏：糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出 粘膜增生：粘膜桥、息肉 粘膜破坏+粘膜增生,中国内镜杂志 2000.1(6),正常肠黏膜镜下表现,结肠镜达回盲部，粘膜光滑、色泽正常，粘膜表面附少量透明粘液

5、，镜下见散在的反光斑点。粘膜下血管网清晰可见。结肠袋正常,正常粘膜与炎症粘膜镜下表现比较,正常粘膜 粘膜光滑，表面见少量淡黄 色透明粘液伴反光点。粘膜 下血管网清晰可见。,炎症粘膜 粘膜充血，局部呈细颗粒状， 见散在点状红斑，粘膜下血 管网不清。,镜下表现-轻度初发型溃疡性结肠炎 直肠炎（急性期）,右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常 左半结肠：病变仅限于直肠，见多处溃疡灶，附 脓性分泌物。溃疡灶间粘膜充血水肿,镜下表现-轻度慢性溃疡性结肠炎 左半结肠炎（活动期）,右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常 左半结肠：粘膜浅表溃疡，附白苔。结肠袋变浅,镜下表现-中重度慢性复发型UC直肠乙

6、状结肠炎（活动期）,右半结肠：回盲部及升结肠粘膜正常 左半结肠：直肠及乙状结肠弥漫性息肉样增生 ，质地脆,镜下表现-慢性溃疡性结肠炎,结肠弥漫性病变，黏膜破坏（炎症、糜烂及溃疡形 成）+黏膜增生（假息肉形成）,粘膜活检组织病理-活动期,固有膜：弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润 隐 窝：上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至隐窝脓肿形成 隐窝上皮：增生 杯状细胞：减少 粘膜表层：糜烂、溃疡形成及肉芽组织增生。,粘膜活检组织病理-缓解期,炎症细胞：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少 隐窝：大小形态不规则，排列紊乱 细胞间隙：腺上皮与粘膜肌层间隙增大 潘氏细胞：化生,Endoscop

7、ic active degree,钡灌肠手术切除组织病理,钡灌肠 粘膜粗乱及/或有细颗粒变化 多发性浅龛影或小的充盈缺损 肠管缩短，结肠袋消失可呈管状 手术切除组织病理 可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点,Systemic manifestions,轻度关节疼痛和关节炎（大中关节受累为主）：10%-35% 肝脏损害：脂肪浸润，血ALP；肝功持续异常PSC，10% 皮肤损害：5.4%；结节性红斑（EN）42.9%，坏疽性脓皮症（PG）9.5% 口腔阿弗他溃疡：3.8% 眼部病变：虹膜睫状体炎，结膜炎2.3%,Arthralgia and arthrositis,Erythema nodosum,

8、Pyoderma gangrenosum,诊断标准在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫（2000.成都）病、肠结核等感染性结肠炎及Cronh病结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上,确诊标准 临床表现+结肠镜所见三项中之一项及/或粘膜活检 临床表现+钡灌肠所见之三项中之一 临床表现不典型+典型的结肠镜或钡剂灌肠所见 疑诊随访 有典型症状或典型既往史+结肠镜或钡剂灌肠所见不典型者,2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议,肯定1993年太原标准 明确诊断前应做排除诊断 应用中注意病理诊断指标不明确、标准掌握过宽，以免UC诊断有过头之虞 强调UC完整诊断（临床类型、严重程度、病变范围、病

9、态分期）的重要性-以此选择不同治疗方案和给 药途径，评价疗效，估计预后,临床完整诊断形式范畴,病情程度 病程分型 病变范围 疾病分期,病情程度,病程分型-各型可相互转变，除暴发型外,初发型：无既往史的首次发作 慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替 慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作 急性爆发型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症,病变范围,直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 全结肠炎 倒灌性回肠炎,病情分期书写方法,病情分期 活动期 缓解期（静止期） 书写方法 要求：做到“五定”-定性、定位、定型、定期、定度 例子：如：轻度初发型溃疡性结肠

10、炎 直肠炎 （活动期）,鉴别诊断-UC缺乏特异的临床表现和实验性检查，目前仅能采取排除法来诊断,慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 血吸虫病性肠炎 Crohn病（CD） 缺血性结肠炎 放射性结肠炎 感染性结肠炎（IC） 肠易激综合征（IBS） 大肠癌,鉴别诊断-慢性细菌性痢疾,鉴别诊断- Amebic colitis,鉴别诊断- Crohn病,鉴别诊断- Endoscopic features of UC and CD,鉴别诊断- Crohn病,弥漫性大小不等的溃疡灶 附白色厚苔，溃疡间粘膜 充血、增生，假息肉形成,纵形溃疡+粘膜铺路石改变，粘膜增生,鉴别诊断- Radiology of UC and

11、 CD,鉴别诊断- Infective colitis,鉴别诊断- Ischemic colitis,误诊-3100例UD中误诊711例,中国医学论坛报.2005；5,并发症,中毒性巨结肠（toxic megacolon)病变累及肠肌层和肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体积聚，以横结肠为主。诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药、阿片类制剂 直肠结肠癌变：7.2-16.5 幼年发病、病变广泛、病程长（20-30年） 下消化道出血：3 急性肠穿孔：与TMC有关 肠梗阻：少见,Diagnostic tests for UC,Clinical evaluation and blood te

12、sts Endoscopy/biopsy Radiology Leucocyte scintigraphy CT MRI,Blood tests,Blood rout:Hb、RBC、WBC、Hct 判定是否贫血；重症、继发感染常有白细胞升高、核左移 Prothrombin time(PT) 与营养不良、vitK缺乏和肝脏受损有关 Sero-protein electrophoresis 晚期白蛋白、1和2球蛋白；球蛋白，常为预后不良 Immunobetection:IgG、TH/TS、p-ANCA,便钙卫蛋白（Calprotectin）测定,含义：calprotectin可代表50-60嗜中性

13、粒细胞溶质蛋白，排除体外后粪便中稳定数天，且化验相对简单 研究：Costa等对38例缓解期CD41例缓解期UC研究，基线便钙卫蛋白水平高于150g/g，预测次年UCCD病情复发敏感性分别8987，特异性8243 -Gut 2005；54：321,Selection of diagnostic tests,Endoscopy (ileocolonoscopy) 早期诊断 作为术前评估、测定病变范围 术后随访 检测治疗效果 Small bowel radiology 小肠病变首选 对末段回肠检查效果欠佳,Ba enem. of UC (advanced),Selection of diagnost

14、ic tests,CT scan and MRI 检测并发症 脓肿引流 检测肛周CD Radiolabelled leucocyte scintigraphy 急性、活动性、重度，不能行结肠镜时 但不能发现狭窄或其他形态学改变,Treatment,治疗前要解决的问题 治疗目的 治疗方案,治疗前应解决的问题,病变部位及范围 ：与治疗方法选择、药物反应及预后相关 病变活动及严重 ：不同程度病变采用不同给药方法治疗 疾病的病程： 初发反应好；复发差；7-10年以上癌变 全身情况与并发症 ：有经验内外医生共同监护或专科随访,治疗目的,尽早控制症状 维持缓解，预防复发 评价内科治疗效果，确定内外科治疗的

15、界限 防治并发症,亚太地区炎症性肠病的处理原则 -04.7.8-10 亚太地区工作组(Asian Pacific Working Party) IBD国际研讨会 海南 三亚,诊断程序:治疗前需按诊断、解剖部位、病变 范围、活动性、炎症程度，肠外表 现和并发症对病人评估，制定决策 治疗目标:诱导和维持临床症状和黏膜炎症的 缓解，改善病人的生活质量,治疗方案,诱导缓解 维持缓解 维持治疗失败 慢性活动性复发病变,根据活动性、范围和病变程度采取阶梯式原则,诱导缓解的具体内容,25cm以内的轻度远端UC：5-ASA（灌肠） 25cm至脾曲的UC：5-ASA（口服）+5-ASA（灌肠） 脾曲至盲肠的中度

16、UC（广泛性）：适量5-ASA（口服）+ 5-ASA/GCS（灌肠）-直肠症状决定；若经2-4W治疗无缓解，开始口服GCS治疗 重度广泛UC：首选口服GCS，如口服无效改静脉使用；如存在全身症状，静脉使用GCS；如GCS治疗失败可考虑用环孢素，年后50的病人最终需要接受结肠切除手术；病人合并感染时或出现临床中毒症状可 使用抗生素，直到血培养阴性。 水杨酸制剂：氨基水杨酸盐；巴柳氮；奥沙拉嗪,维持缓解的具体内容,病人选择：除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓解之外的病人都要接受维持治疗；在诱导缓解个月内复发的病人也要接受维持治疗 药物选择：建议长期使用5-ASA维持治疗，应告诉病人需要服用年

17、；不推荐使用GCS维持治疗 剂量选择：建议使用与诱导缓解相同的口服5-ASA剂量，不建议减量,维持治疗失败的处理,定义为年复发次以上 优化5-ASA剂量 如果用最佳5-ASA剂量仍不能维持缓解，加用免疫抑制剂：6-巯基嘌呤(6-MP）0.75-1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.52.5mg/kg/d 复发严重者使用与最初诱导缓解同样的方案,慢性活动性复发病变的处理,选用最佳剂量的5-ASA和免疫抑制剂进行长期（35年）的药物治疗 5-ASA和免疫抑制剂治疗失败者可考虑结肠切除或用生物制剂 不推荐使用GCS 发生异型增生或癌时，是结肠切除的指征,General therapy,休息：爆

18、发型和急性发作期患者应卧床休息，避免精神紧张 药物：腹痛或腹泻明显者，予少量抗胆碱能药物 支持疗法：伴贫血、脱水、营养不良等表现，可予输血、补液及全身支持疗法；毒血症严重时，注意水电解质平衡，尤其为低钾；补充多种维生素，以利病变修复、改善全身症状,psychotherapy,心理应激可引起肠道运动增强、分泌增多、肠痉挛和腹痛加重等表现，CDUC 疾病对患者生活质量和工作可造成不良的心理影响，存在明显的心理压力。 深入了解患者心理应激因素，开展心理咨询，建议患者从规范的医学网站上浏览、下载IBD防治的专业及科普文献，介绍心理应对策略解决现实问题的多种可供选择途径，指明负性情绪对疾病转归的不良影响

19、，使药物治疗和心理治疗相得益彰，以发挥更好的疗效。 加强医患之间的沟通，提供有关医疗信息和教育，这是药物治疗的重要补充。 自我控制疗法（self-management）是治疗措施的补充,Nutritional therapy,Prandial therapeutic principle Enteral nutrition（EN） Total parenteral nutrition（TPN）,Prandial therapeutic principle,急性发作期可给予无蛋白质的要素膳，以避免变态反应；严重者禁食，辅以TPN治疗 缓解期多为慢性经过，应供给足够的热能、优质蛋白、无机盐和维生素，

20、忌刺激性食物。膳食应从流质、半流质，逐步过渡到软食、普食 在不引起变态反应的前提下，根据患者是否缺乏叶酸、维生素、蛋白质等多种营养素，酌情予以补充，并尽量避免摄入可能引起变态反应的食物,Enteral nutrition（EN）,病变较轻或病情虽重但采用TPN病情缓解，小肠功能恢复后，可过渡到EN 胃肠吸收功能正常，口服摄入高营养素不会引起或加重腹痛、腹泻等症状者应提倡肠内营养；若症状加重时，可通过肠道管饲给予配方膳或要素膳（essential）；若因机械原因，患者不能耐受管饲膳食，肠功能正常时，考虑行胃或肠造口术 优点：保持胃肠道功能正常的延续性，防止肠黏膜萎缩，促进病变肠道功能尽快恢复，改

21、善肠黏膜屏障功能，使肠内细菌趋于合理化，提高肠道免疫功能，维持体内重要激素的平衡，为首选的营养疗法,Essential（要素膳）,Total parenteral nutrition（TPN）,为完全性肠道休息疗法（total bowel rest therapy） 不能经口摄食者：如并发肠梗阻、肠瘘、急性发作期，术后胃肠道需完全休息 经口摄食不能满足需要者：需结合口、管饲EN与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者 TPN治疗可使61%UC患者临床缓解,Medical therapy,Aminosalicylic acid drug Aalazosulfapyri

22、dine(SASP) 5-ASA Glucocorticoids（GCS） Immunodepressant Et cetera Microflor-preparation Mucosa- protectant Antibiotics Traditional Chinese medicine,UC 的分级药物治疗,Salazosulfapyridine(SASP),一线用药：第一个用于临床，价格便宜；75%症状改善 起效时间：2-3W；病情稳定3-4W后减量使用3-4W 维持用药：1.0-1.5/d-6-12月；少数病人可间断给药 毒副反应：10-15%； 剂量相关：恶心、呕吐、纳差、头痛、网

23、质细胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。多见于8W内。 过敏反应：皮疹、肝毒性、哮喘、WBC 及再障等 脱敏疗法：先停药1-2W，从小剂量250mg/d 或更小剂量开始，每7-10 天增250mg/d ，至2.0mg/d 维持。加叶酸10-20mg/d 减轻副反应 停药指征：完全缓解或溶血、粒细胞缺乏及肝肺毒性,SASP作用机理,偶氮键,5-ASA,Sulfapyridine（SP）,偶氮还原酶,SP,5-ASA,毒副作用的根源所在,有效成分,载体成分,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,临床常用的5-ASA衍生物,美沙拉秦（M

24、asalazine、艾迪沙） 奥沙拉秦（Olsalazine、OLZ） 颇得斯胺（Budsalazide） 巴柳氮（Balsalazide）,Masalazine（艾迪沙）,急性期和禁止期UC 4.0/d剂量能使74轻中度UC患者获得症状和/或内镜改善 维持治疗：1.5/dSASP2-4/d 疗效相当，对左半结肠或远端UC患者和缓解期短患者，高剂量疗效较好 顺应性良好：不耐受SASP患者，91可耐受1.5-3.0/d的剂量， 长期服用较为安全 罕见不良反应：急性胰腺炎、白细胞减少症、心包炎和心肌炎上述症状必须停药。,Reference of therapeutic effect,p0.05;

25、p0.01,中华消化杂志.2002，22（60）,Olsalazine（OLZ）,0.99g Olsalazine1.0g mesalazine 维持治疗：左半结肠或远端UC，口服 1.0/d优于口服缓释mesalazine 1.2g/d 循环系统5-ASA的负荷低，可能更适合长期安全使用 特殊的副作用：回肠分泌性腹泻（使结肠粘膜能更好地与5-ASA接触，获得更好的疗效）,Budsalazide,2.86g budsalazibe1.0g mesalazine 6.75g/d服药8W和12W后，缓解率较好。3.0g/d SASP 维持治疗： budsalazibe 2.0g/d 等效 SASP

26、 2.0g/d；6.0g/d 等效 mesalazine1.5g/d 耐受性：70SASP不耐受者耐受budsalazibe 头三个月内能更有效预防复发；更好控制夜间症状,Balsalazide,安全有效 耐受性好 6.75g/d巴柳氮疗效优于2.25g/d巴柳氮或2.4g/d美沙拉秦,glucocorticoids,机制：抑制磷酸脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中结合型花生四烯酸转化为游离型，使白三烯等炎症介质减少，降低中性粒细胞趋化活性，减轻TNF-介导的细胞毒性，减轻UC的炎症，缓解毒性症状 适应：用于中重度急性发作期或爆发型及SASP、5-ASA疗效不佳的患者 常用：强的松（40-60mg/d

27、）；琥珀酸氢可（200-300mg/d，ivgtt or 100mg/d，coloclysis） 新型制剂：倍他米松（betamethasone，BMS）；培氯米松（beclomethasone）；布地奈特（budesonide） 副作用：多，不能防止UC复发，不作为维持用药,Prednisone,剂量：30-40mg/d ,最大60mg/d 见效时间：10-14天 疗效维持时间：2W 减量方法：起初每7-10天减5mg,用至20mg/d后，每2W减2.5-5mg至维持量 维持量大小及时间：视病情和治疗反应而定，通常为10mg/d,Equipotent dose of glucocortico

28、ids,Conventional glucocorticoids side-effects,体重增加 满月脸 痤疮 多毛症 肾上腺皮质机能减退 骨质疏松/坏死,高血压 肌病 精神障碍 药物依赖 糖耐量低减,Immunodepressant,适应症：经GCS治疗无效的慢性病变者；出现GCS毒性或持续用GCS15mg/d长达个月者；对常规口服或局部用药包括SASP、5-ASA和（或）GCS治疗无效的直乙状结肠炎；持续活动性左侧或广泛结肠病变而病理未致发生结肠癌危险者 药物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巯基嘌呤（6-MP）和环孢素（CsA）,Immunomodulator,TNF-抗体：inflixim

29、ab-中重度儿童及青少年UC有短期改善临床 干扰素（IFN）：能显著控制左半结肠炎的活动性 细胞因子拮抗剂： -细胞激活因子：IL-10、IL-11、IL-12 -T细胞活化抑制剂：抗CD4单克隆抗体临床缓解率83%，2/3GCS -黏附分子抑制剂：已在动物实验中初见成效 -白三烯抑制剂：抑制白三烯合成，促进UC好转，对人体无害，差 -SOD系自由基清除剂：色苷酸二钠：减轻炎症，促进溃疡愈合 -过氧化氢酶体增殖活化受体r：将是潜在的IBD治疗药物,Mucosa-protectant,Smecta:双八面体蒙脱石结构粉剂；固定、消除多种黏膜损害因子，强固黏膜屏障，促进上皮细胞再生，提高黏膜IgA

30、抗攻击能力，促进RBC、Pit形成以Smecta 微粒为核心的血凝块，加强局部止血作用；口服或灌肠 Sucralfate:+5-ASA灌肠，局部浓度达10%起作用；促进内源性PGE2和表皮生长因子（EGF）合成，改善微循环，促进上皮细胞的修复；舒可捷（Sucragel）为微粒化（10m ）混悬液-均匀涂布，疗效更佳 Prostaglandin E（PGE）：PGE1已局部用于肠炎的治疗； 降低白三稀（LT）的合成，减轻消化道黏膜炎症,Antibiotics,机理： 细菌感染可能是IBD的始动因子，作用于免疫缺陷的个体，致肠道菌群或微生态变化，通过免疫介导产生炎症损害 对UC疗效有限 甲硝唑（m

31、etronidazole）及替硝唑（tinidazole）：对急性UC效果不明显，对维持UC缓解及难辨梭状芽孢杆菌所致复发者有效。对UC总有效率约85%；国内报道口服800mg/d，胃肠道症状明显，若改用静滴、灌肠、饭后或加用胃黏膜保护剂后，不良反应减少。动物试验有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳婴儿致畸 环丙沙星（ciprofloxacin）：Turnnen等报道（前瞻性双盲对照）每天2次，500-750mg治疗中、重度UC无效率（21%）明显低于安慰剂（44%，P=0.02）；可作为急性囊袋炎一线治疗药物 其他抗生素：重型或爆发型，尤其继发感染，出现高热、腹膜炎、TMC等时，应联合广谱抗生素如头

32、孢、喹诺酮及氨卞青静滴。,保留灌肠-经多年临床实践证实对远端结肠 病变有明显疗效的治疗手段之一,早晚或每晚睡前一次 灌肠前排空大便 灌肠后要变化体位 药液温度38,改良灌肠方法（1）,用法：插管过程遇到阻力，可轻轻松开调节器，使少量液体流入直肠，顺势插入所需长度，以30滴/分缓慢滴入。 深度：直肠病变15-20cm 结肠病变20-35cm（倾向深插）,38-40,调节器,一次性16-17号硅胶导尿管,XCW-D型静脉点滴电热夹,一次性150ml吊筒,传统灌肠与改良灌肠比较,x2=155.47P0.01,Chinese Journal of Practical Nursing Jan 2004，

33、235,改良灌肠法（2）,对照组：传统灌肠法（22Fr硅胶管） 治疗组：用双腔球囊乳胶管 18Fr（内有导丝），60ml一次性注射器，一次性150ml输液吊筒，灌肠架等 插管深度：直肠-5-7cm；乙状结肠及以上-13-15cm； 插管方法：先插入直肠10cm 后，以进二退一法，防止在直肠壶腹部反折弯曲，达到位置后抽出导丝。用注射器向球囊注水 注水量：直肠20-30ml，乙状结肠及以上50-60ml，胶管尾端接吊筒注药 注药速度：25-30ml/min；降结肠以上1min内注完，注药后再注入100-200ml空气关闭活塞,12.892.16,7.142.24,（P0.01）,45%,10%,（

34、P0.01）,100%,80%,（P0.01),中华护理杂志；2002，（37）7,常用灌肠方剂-qN 14天一疗程,白头翁二两煎至200ml(或+琥珀酸氢可50-60mg） SASP 2.0+氢可25-50mg+普鲁卡因300-400mg+淀粉5-6g+白芨粉9-12g+NS加至200ml 强的松40mg（或氢可50-60mg）+云南白药1.0g+庆大8万u+生肌散1.0g+NS加至200ml 易类散2支+2%利多卡因100ml+NS加至200ml,溃疡性结肠炎的介入治疗,适应症：内科保守治疗无效又不适合外科手术的中-重度溃结病人 方 法：经右侧股动脉插管至肠系膜下动脉造影见结肠病灶区域浓染

35、后高压灌注给药，术后留置导管一周（药物滴注） 药物 抗生素：争对大肠杆菌等G- 糖皮质激素,介入治疗-理论依据,血药浓度：局部动脉灌注为全身给药的100-400倍 药物效价：局部动脉灌注无须经肝脏代谢和蛋白结合，生物利用度高 不良反应：口服静脉点滴动脉灌注 治疗效果：经研究证实，相同剂量的药物动脉灌注的有效率远高于静脉点滴和口服,介入治疗-文献报道,术中用药：头孢曲松钠5.0、庆大霉素24万u、地塞米松40mg分别用生理盐水溶成100ml，并用高压注射器分别灌注15-20min完成。术后留置导管一周 术后用药：除地塞米松外给药相同。采用经微量泵24小时持续用药，不用冲管。同时静脉点滴营养支持等

36、 临床观察：介入术后4-8W随访指数,金桂云等，实用放射学杂志 .2004，3（20）,TMC的识别和治疗,腹部表现：腹胀明显，肠鸣音减弱 毒血症状：发热T38.5、WBC、HR120 次/分、意识障碍 低钾血症 X 线检查： 内科保守：减轻肠道负荷，控制饮食必要时禁食+胃肠减压；大量补液+补钾；禁用抗胆碱药物及阿片类止泻剂；选择广谱抗生素 外科手术：上述治疗24-48小时后病情无改善者或进一步恶化应及时手术治疗,手术指征-Emergency surgery,中毒性肠扩张 肠穿孔 重度经内科治疗无效伴中毒症状 反复大量便血,手术指征- Convention surgery,病变活动并有下列情况

37、 持续活动，严重影响生活质量，积极内科治疗不解； 病情已缓解，不耐受激素副反应或需大剂量激素维持， 并发症危险性大 青少年，病情活动，内科无效，影响发育 并发结肠癌,手术方式,直结肠切除+回肠造口术：早期，并发症多 直结肠切除+贮袋腹壁造口术：改进，并发症多 全结肠切除+直肠黏膜剥脱及直肠腱鞘内回肠肛管吻合术（IAA）：排便不能自制，有严重腹泻的缺点 全结肠切除+直肠黏膜剥脱及直肠腱鞘内回肠贮袋肛肛管吻合术（IPAA）：排便有一定自制,老年人UC的特点,患病率：（国外）7%-10% 症状：最常见为血性腹泻 TMC：迟发者比早发者多，病程越长，癌变几率越高 治疗：慎重选用GCS和免疫抑制剂；但文

38、献报道使用GCS较高Woolrich报道强的松口服约58%，静注30%，同期年青人约口服29%，静注仅11%,特殊类型,儿童UC的特点,发病时间：多发于3-13岁，最小为1个月 病变范围：远向近端侵犯易发全结肠炎（约71%），多为轻（53%），中度（37%），结肠切除危险性大 治疗目的：控制症状，缓解肠外表现，改善营养状况，减少并发症 药物治疗：轻度：SASP或5-ASA，小剂量25-40mg/kg每日至50-75mg/kg/日（最大4g/d），部分+GCS泡沫栓剂（qn）；中度：+GCS（1-2mg/kg/d，缓解后每1-2周减少2.5-5mg；重度：+Aza或6-MP 营养支持：加强肠外营

39、养，维持水电解质和酸碱平衡,特殊类型,妊娠期UC的特点,UC发病高峰（20-35岁）与生育旺盛期相一致 UC对生育率并不影响：Hanan报道UC孕妇自发性流产1-13%先天性异常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常婴儿 活动期受孕有2/3UC患者病情恶化，多发于受孕第1-3个月 一般UC患者的诊疗措施均适宜于妊娠UC患者，但尽量减少反射诊断检查，尽量不用免疫抑制剂 安全性：治疗量5-ASA、GCS于孕期和泌乳期尚属安全，抗生素中头孢菌素、氨卞青等在孕期也较安全，甲硝唑动物试验有致畸、致癌,特殊类型,疗效标准,显效（或完全缓解） 临床症状消失，结肠镜复查粘膜正常。停药或仅用维持量药物，

40、观察6个月无复发。 有效 临床症状基本消失，结肠镜复查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成。 无效 经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。,follow up,随访+会诊：对不能确诊病例应密切随访，临床与病理医师的固定联系、定期会诊； 慎重诊断：对早期轻症病例、缓解期病例的诊断应十分谨慎； 观察+复检：暂时不能确诊者，随访观察3-6个月，进行必要检查； 检查项目 UC:结肠镜较钡灌肠重要 CD:小肠钡餐更为重要 活检:多处多块活检,Health education,心理疏导：沟通，消除顾虑，增强信心，配合治疗 注意休息：劳逸结合，生活有规律，减轻心理压力 营养供给：软食、少纤维、易消化及富营养的

41、食物-纯瘦肉（猪肉、牛肉、鸡肉、鱼、虾等）、蔬菜（瓜、茄类）；可选用富含蛋白质和铁质的食物；避免刺激性食物、牛奶、乳制品、豆制品；过敏性者应远离过敏原；急性发作和爆发型应食无渣流质或半流质，严重者应禁食，给予TPN 指导用药：说明药性、剂量、用法和副作用,Prognosis （1）,影响因素：UC严重程度：首次发病病情关系大，初发轻型复发80%仍为轻型，预后较好；重型病死率高；病程长短：病程短病程长，5年内病死率相对高；发病年龄：老年人较凶险，病死率高，表现不典型；并发症：有并发症者病死率（23%）无（2%）；低钾、低蛋白、重度贫血及长期发热者预后不良 病死率：全结肠型5%；老年17%；20-59岁2。死因：瑞典大宗病例分析（预计值）：并非直接与UC有关，多为大出血、全身严重感染、肺栓塞或心功能不全 评估指标：检测结肠黏膜5-A