病例讨论 上消化道出血

1、消化道出血，急诊室杨宇，病例讨论，病人杨素青，男，69岁。原因：“腹部疼痛4日，解冻1日，呕吐3次。”2017-10-7 7:10住院。病史的要点，患者4天前没有明显的诱因，伴有腹部疼痛，疼痛异常以腹部为主，持续发作，疲劳和无力。从10月06日下午5点左右开始解开黑边，开始是半干型，逐渐变成喜边，杨怡不详。同时呕吐三次，开始是胃内容物，之后出现了咖啡渣样品。病后头晕、头痛、胸闷，平躺后缓解。病后在家服了“阿托品，一次服两次，一天服三次”，病情没有好转，此后打电话到我院120处住院，病后精神不好，睡眠不好，罗车，大便像上诉一样小便颜色少，体重变化不大。过去史：有“肾结石，肾绞痛”的病史。不能具体

2、知道。“痛风”病史10年以上；“双眼白内障”手术的历史具体不详。鉴定、t: 35.5、p: 84次/分钟、r: 20次/分钟、BP: 120/60 mmhg。平车挤进病房。殷铁生仍然可以回答，体协，体型中等，自动体位。急性痛苦的脸，严重贫血的样子，全身皮肤苍白，全身浅淋巴结肿大。颅骨的五官没有畸形，嘴唇粘膜干燥，双肺听诊呼吸音粗，没有湿度和胸膜摩擦音，心系叩诊没有扩大。心率，心脏末端部位可以听到收缩期SM级杂音。腹部扁平，腹肌柔软，上腹部压痛，肝，脾未触及，移动浊音为阴性，肠音正常，4次/分钟。辅助检查，心电图显示：1 .左室肥厚；2.延长QT间隔；3 ST-t部分异常；4.t波高耸入云。入院

3、后血液例行程序：红细胞33601.461012/L，中性粒细胞比率336074.4%，白细胞336016.03109/L，血红蛋白336039g/L，红细胞积累33600.13L/L .讨论，2，病人的诊断？3，病人的治疗？概括地说，上消化道出血是屈(Treitz)韧带以上的消化道，表示包括食管胃、胃、十二指肠、胰腺、胆等部位出血在内的临床不同程度的黑便和/或呕吐。急性消化道大出血数小时出血量超过1000毫升或循环血量超过20%，这是伴随急性周边循环衰竭的临床常见的急性威胁生命。消化道出血，消化道出血，小肠、结肠、直肠、肛门管通常表现为大出血。定义：原因，一，食管疾病食管炎症；食管溃疡；食管癌

4、；门粘膜破裂综合征。病，胃，十二指肠疾病1，消化性溃疡2，急性胃粘膜病变；门脉高压症3，肿瘤；4、其他：胃粘膜脱垂、膈疝、胃血吸虫病、血管瘤、胃及十二指肠结核、克罗恩病、息肉、胃扭转、胃息肉切除术后出血等。病，三，门静脉高压引起的食管，胃底静脉曲张破裂肝硬化；上下文关闭；肝静脉阻塞。(Budd-Chiari布加氏)、食管溃疡、食道炎、食道癌、食管异物损伤、食管静脉曲张、胃底静脉曲张、Mallory-Weiss tear(食管粘膜破裂综合征)十二指肠球大吻溃疡第五，系统性疾病血液病：再生、白血病、血友病、DIC等血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。其他：慢性肾炎、尿

5、毒症、结缔组织病、流行性出血热、败血症等。，上消化道相邻器官或组织的疾病，1，胆源性溃疡2，胰疾病为十二指肠3，主动脉流侵入食管、胃或十二指肠4，纵隔肿瘤或脓肿侵入食道，临床最常见的原因：消化性溃疡：占3050%。急性侵蚀出血性胃炎：占200%；食管胃静脉曲张破裂：占20%。胃癌：有5%，2，临床表现，1，呕吐血和黑便2，出血性周围循环衰竭3，发热4，氮血症5，血象，临床表现，临床表现取决于病变的性质，部位，出血量，出血速度。第一，呕吐，黑粉，大便隐血检查阳性(日出血量510毫升)，出血量每天50毫升以上时出现黑屎。出血量大，速度快，肠道停留时间短，可以排出深红色或鲜红的血。幽门异常出血者出血

6、量达250ml以上，伴随呕吐，呕吐为咖啡渣的情况较多。因为血液通过胃酸作用形成了炼油厂。出血量大，血液停留在胃里的时间短，会伴随深红色，甚至鲜红的血液或血栓。呕吐血大部分是棕色，血红蛋白正铁血红蛋白，黑粪沥青，黏糊糊，血红蛋白中的铁硫化铁，胃酸，肠内硫化物，临床表现，2，出血性周围循环衰竭出血量大，速度快的人会头晕，乏力，心悸，口渴，出汗身体休克或意识障碍严重发生。第三，贫血慢性消化道出血只能在常规体检中发现原因不明的缺铁性贫血。更严重的慢性出血患者可以表现为疲劳、无力、活动后心悸、眩晕、皮肤粘膜苍白等贫血相关的临床表现。4.发烧一般低，中等发烧，大部分患者大出血后24小时内出血，不超过38.

7、5。5.氮血症出血后，大量蛋白质产物被肠吸收，血液中元素氮浓度升高。通常不超过14.3mmol/L。根据诊断及鉴别诊断，呕吐，黑粪，周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便潜血检查呈阳性，红细胞计数，血红蛋白，血细胞成本减少的实验室变化可以诊断上消化道出血。诊断和鉴别诊断，在林爽诊断中，应注意以下几点：1、出血程度每日出血可发生5ml以上粪便潜血检查阳性。如果每天出血超过50毫升，就会出现黑屎。胃内出血250500ml以上会引起呕吐。出血400毫升可能不会出现全身症状。周围循环衰竭短时间出血量超过1000毫升。诊断和鉴别诊断，出血量大，急性周围循环衰竭的迹象：轻微出血：头晕，无力；脉搏、血压、血红蛋白

8、没有变化。出血量约占总血液容量的10%(500毫升)以下。中出血：易怒、心悸、口渴、小便少的症状；脉搏下降100次/分钟，收缩压力下降90100mmHg，血红蛋白70100G/L。出血量约占总血液容量的20%(约1000毫升)。严重出血：脸色苍白，脉搏弱，出冷汗等休克症状脉搏120次/分钟以上，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70G/L。出血量占总血液容量的30%(1500毫升)以上。诊断和鉴别诊断，出血量临床检查体粗略判断：大鼠肝苍白的HB 9-12g掌6-9g掌5g血压大体判断：桡动脉SBP 80mmHg接触股动脉SBP 70mmHg，诊断和鉴别诊断，第二，判断出血是否继续的迹象是持续

9、出血接受了输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现没有明显好转，中心静脉压仍然波动。红细胞数、血红蛋白浓度、血细胞比重持续下降，网状红细胞数持续增加。补液和尿量充足，肾功能正常的情况下，血尿氮持续升高。，诊断和鉴别诊断，第三，判断出血的原因，部位1。病史和体征消化性溃疡和出血往往是典型的腹痛，出血前疼痛加剧，节奏改变，出血后疼痛减轻。急性胃粘膜病变者经常服用NSAID药物、酒精中毒等压力状态。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者往往有病毒性肝炎，慢性酒精中毒的历史。严重呕吐后吐血，黑粪应考虑门粘膜撕裂症。诊断和鉴别诊断，2 .实验室检查消化度出血612小时后红细胞数、血红蛋白浓度及血细胞成本量的减少

10、。出血25小时白细胞数增加，止血后23天降到正常。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，伴有辈分，白细胞增加不明显，甚至白细胞和血小板数量低。(莎士比亚，哈姆雷特，肝硬化，肝硬化，肝硬化，肝硬化)粪便潜血实验显示出强烈的阳性。肝功能检查异常有助于肝硬化的诊断。血液胆红素定量增加，应考虑胆道疾病、肝硬化、水壶腹部肿瘤。诊断和鉴别诊断，3 .胃、十二指肠镜检查、消化道出血的原因和部位诊断的首选方法，主张在出血后2448小时内实施急诊胃镜，活组织病理学检查可以同时进行内镜止血治疗、诊断和鉴别诊断，4 .在x射线钡餐检查中，有胃镜检查禁忌症或不想做胃镜检查的人可以进行此检查。检查最好在出血停止或病情稳定几天

11、后进行。钡双重造影可观察粘膜相，发现小病变。诊断和鉴别诊断，5 .选择性动脉造影内镜检查中出血部位(尤其是胃内有大量血栓的情况)，选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影发现造影剂流出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，可以进行动脉栓塞治疗。治疗，1，一般治疗应平躺休息，抬起下肢，保持呼吸系统平稳，必要时吸入氧气。随时观察呕吐，黑粪情况。密切监视血压、心率、呼吸、尿液量变化、精神变化等生命体征。定期探讨红细胞数、血红蛋白浓度及血细胞比率。治疗，第二，积极补充血液容量，立即调查血型和配血，尽快补充血液容量。在配血过程中，可以先输入平衡液或葡萄糖盐水。如果血液来源不足，可以暂时代替输血，作为右善堂或其他血浆代用

12、品。治疗，紧急输血征象：患者改变姿势时晕厥、血压下降、心率加快。心率120次以上/分钟和/或收缩压力小于90mmHg，或比基本血压低25%。血红蛋白低于70g/L，红细胞比例低于25%。治疗，3，止血措施(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血1。药物止血血管加压素(垂体后叶素)主要用于门静脉高压引起的出血，静脉给药可以收缩内脏小血管，降低静脉血流和压力。注意垂体后叶素20U 5%GS500ml精纺(0.2-0.4U/分钟)，止血后(0.1-0.2U/分钟)，腹部疼痛，血压上升，心绞痛，心律失常。禁止冠心病。治疗，生长抑素直接作用于内脏血管平滑肌，减少内脏血流。250ug慢慢注入，然后以250ug/h

13、进入持续静脉泵。H2RA和PPI对消化性溃疡和急性胃粘膜病变引起的出血疗效良好。帕莫蒂丁20mg q12h静态或奥美拉唑40mg q12h静态，治疗，2 .气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，单靠药物无法控制出血者的急救结构，从而确保时间，准备其他更有效的措施。持续压迫的总时间超过24小时后渡边杏。治疗，3。用硬化剂注射疗法或皮革套索扎静脉。不仅能止血，还能预防早期再出血。药物(必要时气囊压迫)联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。4.外科手术或TIPS上消化道大出血用上述方法治疗无效，可以紧急手术或TIPS治疗。治疗，(2)非曲静脉消化道大出血1。抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌会提高胃内pH值，有止血作用。2.生长抑素3。内景色料高频电，激光，注射疗法，止血夹等。内镜治疗：热探针，喷射性出血钛夹止血，内景色剂硬化剂注射皮套索扎硬化剂