医院感染预防与控制评价规范ppt课件

1、。1，医院感染防控评价标准解读，薛灵波，南通市第一人民医院感染管理科，2018年6月。1、2、医院感染防控评价标准，5、评价方法，1、范围，3、医院感染防控评价标准，1、范围本标准规定了医院感染防控评价的基本原则、方法和手段。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。4，医院感染预防与控制评价标准，2，规范性参考文件，WS 310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS 310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗、消毒与灭菌技术操作规范WS 310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗、 消毒灭菌效果监测标准WS/T 311医院隔离技术规范WS/T 312医院感染监测规范WS/T 313医

2、务人员手卫生规范WS/T 367医疗机构消毒技术规范WS/T 506口腔器械消毒灭菌操作技术规范WS 507软内镜清洗消毒技术规范抗生素临床应用管理办法原卫生部2012年新生儿病房建设与管理导则(试行)原卫生部2009年引对于未注明日期的参考文件，最新版本(包括所有修订)适用于本文件。5，医院感染预防和控制评估标准，3，术语和定义3.1病例追踪单个患者追踪在医院现场评估中使用的一种方法，即使用真实患者来分析医院提供的治疗、护理和服务的过程，从而评估学科、部门、项目和服务之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要作用，目的是追踪患者在医院接受治疗和服务的整个过程。注意：选择的真实患者通常是

3、那些接受多学科或复杂服务的患者。3.2系统跟踪基于个体的系统跟踪基于病例跟踪的医院现场评估方法，用于评估各医疗环节之间的整合与协调，以及各学科、各科室之间的沟通，从而发现各环节中的潜在问题。注：系统随访评估的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及药物管理。6，医院感染防控评价标准，3，术语和定义3.3医院感染防控过程中需要注意的高感染风险和高感染率科室，如重症医学科器官移植病房、骨髓移植病房血液透析中心(室)、新生儿病房和重症监护室、感染性疾病科、手术科(室)、介入手术室产房、 急诊科与母婴同室，消毒供应中心设在口腔科门诊医院的临床实验室(实验室，包括输血科)。 (烧伤病房、洁净病房)。4、评

4、价基本原则医院感染管理评价应符合国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准和规范的要求。医院应根据循证医学原则，鼓励相关部门采取有效方法预防和控制医院感染，以降低医院感染风险。医院感染监控、预防和控制等管理措施应适当。医院感染的预防和控制应体现持续的质量改进。8，医院感染防控评价标准，5。评价方法采用现场评价和查阅资料相结合的方法对医院感染管理进行评价。现场评估应采用案例跟踪和系统跟踪的方法。医院感染管理的质量指标应与同一地区的同类医院进行比较，以促进医院感染防控质量的持续提高。评估内容和要求评估内容包括组织管理、培训教育、监测、措施、医务人员职业暴露和感染防控体系、重点科室医院感染防控、附

5、录a(规范性附录)医院感染防控评价的内容和要求、医院感染防控评价的内容和要求、管理、1.1组织建设和责任落实、1.2制度建设和落实、1.3医院感染管理部门的责任和落实。 1.4医院感染管理的责任与实施相关部门和科室、12、临床和医疗部门有医院感染管理小组和医院感染管理委员会，每年至少召开两次工作会议，会议纪要。 有三级组织的工作制度和职责及落实情况，定期检查、反馈和持续改进存在的问题，临床、检查、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享，相关人员知晓并履行本部门、本岗位的医院感染管理相关职责，医院感染暴发、实施等重大医院感染事件的应急制度和联动机制，医院感染管理部门。专职和专职工作人员

6、应符合医院感染管理措施的要求，并与医院相关部门共同推进医疗质量安全管理和持续改进。13、2。系统建设与实施。所有员工都熟悉本部门的相关制度和要求以及与医院感染管理相关的岗位，并贯彻执行。有确保体系实施的工作流程和具体措施，符合相关法律、法规和标准。结合我院实际情况，医院感染防控体系、管理人员和医院感染管理人员熟悉所辖科室的相关制度、工作流程和医院感染特点。14、3。医院感染管理部门的职责和实施有年度工作总结和计划，工作计划得到有效落实，开展的工作内容符合医院感染管理措施的要求和医院工作的需要。专职人员每年参加医院感染管理及相关学科的培训和管理。医疗部门、护理部门、人力资源部门、教育部门、药学部

7、门、后勤部门或相关主管部门医院感染管理的职责及实施。病房和医疗技术部门的医院感染管理职责及执行情况，与医院感染相关的部门和科室的医院感染管理职责及执行情况，可将医院感染管理的绩效指标纳入医生、护士、医疗技术人员和后勤人员的考核体系。4.组织医院感染管理及相关知识的培训和评估。16岁。协助组织对医生和医疗技术部门人员进行预防和控制医院感染的培训；监督和指导医生和医疗技术人员落实医院感染预防和控制的制度和措施；发生医院感染暴发时，负责组织协调相关部门开展感染调查和控制，根据需要配备医生和医疗技术人员，组织患者的治疗和善后处理，评估医院感染预防和控制的内容和要求。17、a)协助组织对医院护士进行预防

8、和控制医院感染的培训；b)监督和指导护理人员实施医院感染预防和控制的制度和措施，包括消毒和隔离；c)当发生医院感染时，根据需要分配护士人力。医院感染防控评价内容和要求等。18、a)全院有抗菌药物临床应用的管理、监测和评价体系。b)有抗菌药物临床应用与管理实施细则和抗菌药物分级管理制度，医院感染防控评价的内容和要求，19、a)有与医院感染防控相关的设施和设备，包括清洁、消毒、灭菌、通风系统、一次性用品和防护用品，并得到落实；b)新建、改建、扩建医院应有符合医院感染防控要求的论证制度；c)有医疗废物管理的规章制度和岗位职责，并得到落实，满足以下要求：1)有专门负责医疗废物处理的人员，了解相关知识；

9、2)医疗废物的分类收集、运输、暂存和交接符合相关法律法规的要求，并有相应的记录；3)医疗废物处置设施设备运行正常，有运行日志；4)医疗废物处置人员有防护制度，防护用品合格并使用得当；5)有医疗废物泄漏应急预案。d)有医疗机构管理系统，机构管理符合WS/T 508的要求；e)配合医院感染管理部门完成消毒医疗器械和一次性医疗器械、用具和物品相关证书的审核；f)有主管部门对体系实施和岗位职责进行监督和持续质量改进的记录。医院感染防控评价的内容和要求，20，a)病房医院感染管理，遵循WS/T 510的要求；重点科室病房的医院感染管理也应遵循相关法律和标准的要求；b)医疗技术部门的医院感染管理应符合相关

10、法律、法规、标准和规范的要求。医院感染防控评价内容与要求，21，医院感染防控评价内容与要求，22，3，监测，基本监测要求，目标监测要求，报告监测信息，报告和处理医院感染暴发疫情，其他监测工作，报告医院感染监测信息按相关部门要求，信息真实准确，并应符合WS/T 312医院感染监测计划，医院综合监测，目标监测，医院感染防控相关因素消毒、灭菌和环境卫生监测等，监测方法规范。监测数据的定期(至少每季度)分析、总结和反馈可以反映持续的质量改进。根据开展患病率调查的需要，对调查方法进行了规范。应实施医院感染预防和控制措施，如手卫生、术前适当的皮肤准备和最大无菌屏障，以防止血管导管相关血流感染。拥有信息系统

11、的医院应利用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测和分析，其结果可为医院感染防控决策提供支持。基本监控要求等。24、针对重点科室、重点人群和医院感染高危因素的监测计划和控制措施应落实到位。主要部位感染有呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导管相关尿路感染、手术部位感染和多重耐药菌感染。定期(至少每季度一次)对目标监测工作进行检查和自检，定期(至少每季度一次)对监测数据进行总结、分析和反馈，反映持续的质量改进。目标监控要求。25、医院感染暴发报告流程和处置方案。有多种形式和渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员能够及时获得医院感染信息。有预防和控制医院感染暴发的有效措施。按要求报告医院感染的

12、爆发。医院感染暴发报告流程和处置方案知晓率为100%。跟踪存在问题的改进措施和效果。医院感染暴发的调查和控制应遵循WS/T 524的要求。医院感染的报告与治疗环境和物体表面无尘、无污染。医务人员了解其岗位的清洁和消毒知识和技能。医院的清洁和消毒工作符合WS/T 367的要求。定期对重点部门的清洁、消毒和/或灭菌工作进行检查、总结分析和反馈，并提出改进措施。消毒医疗器械管理应具有感染管理部门对医院购买消毒医疗器械的审核意见。医院配备符合消毒或灭菌要求的设施、设备和消毒剂。消毒灭菌产品符合国家相关规定，证书齐全，质量和来源可追溯。定期检查消毒灭菌设备的消毒效果。定期监测使用中消毒剂的浓度、消毒或灭

13、菌效果。定期对消毒医疗器械的管理进行自查、检查、总结分析和反馈，实现持续质量改进。清洁、消毒和灭菌。30、有符合医院特点的隔离工作制度，并贯彻执行。医务人员知道这个职位的隔离知识和技能。医院的隔离工作应符合WS/T 311的要求。定期对重点部门的隔离工作进行检查、总结分析和反馈，并提出改进措施。隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离，隔离。有监测和报告一次性无菌医疗用品感染的制度和程序，并已实施改进措施。有定期的自查、检查、总结分析和反馈，并能实现持续的质量改进。32

14、、一次性无菌医疗用品的管理，抗菌药物的合理使用管理组织、制度，包括抗菌药物的分类管理制度和具体措施，并贯彻执行。主管部门与相关部门之间有合作机制，共同监督抗菌药物的合理使用，各部门职责分工明确。提出并实施抗菌药物临床应用和细菌耐药性监测、定期分析、评价、监测数据报告及相关信息发布、干预和改进措施。接受过抗菌药物管理相关法律、法规、规章和技术规范的培训，医务人员了解相关知识。感染管理部参与医院抗生素合理使用的管理。抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用管理办法的要求。拥有信息系统的医院应采用信息技术来管理抗生素的合理使用。抗菌药物的合理使用管理、主要感染部位医院感染的防控措施、呼吸机相关性肺炎、与血管导管相关的血流感染、与导尿管相关的尿路感染、手术部位感染等，34、医院应制定相关的呼吸机相关性肺炎防控管理制度和操作规程。相关医务人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开及预防呼吸机相关性肺炎的相关知识和操作规程。相关医务人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施综合措施预防和控制呼吸机相关性肺炎，包括解除床边监护、口腔护理、更换呼吸管道、评估呼吸机是否可以停用。目的监