特殊门诊就医

1、门诊特殊疾病就医一、什么是门诊特殊疾病？门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。二、门诊特殊疾病有哪些种类？门诊特殊疾病分为两类： 第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病、期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病 （14）冠心病心脏介入抗血小板凝

2、集治疗第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。三、门诊特殊疾病如何管理？门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。四、 门诊特殊疾病的申报1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹

3、地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。3.审批结论有效时限按如下规定执行：糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。五、 门诊特殊疾病就医管

4、理1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。2.门诊特殊疾病用药须严格执行四川省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在门诊特殊疾病治疗手册中分别填写。3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保

5、处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。六、 门诊特殊疾病医疗保险待遇调整1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然年度计算，每自然年度为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然年度1500元调整为2500元。4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充

6、医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。5.二类门诊特殊疾病待遇不变。二类门诊特殊疾病，一个自然年度内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。附件： 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准附件：省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类特殊疾病一、糖尿病（一） 准入标准：1.糖尿病症状餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）11.1m

7、molL。2. 空腹静脉血浆葡萄糖 (FVPG)7.0mmolL。3. 口服葡萄糖耐糖试验2h 血糖(2h PG)11.1mmolL。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG）,其结果也须达到标准者。（二）申报所需资料：1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。二、高血压病（一）准入标准：1.达到高血压水平3 级SBP180mmHg 或DBP110mmHg 者。2.达到高血压水平2 级SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。（二）申报所需资料：1.三级医

8、院提供的血压测量24 小时动态血压监测报告，必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；2. 三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。三、再生障碍性贫血（一）准入标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3 项者。（二）申报所需资料：1.三级医院提供的血常规;骨髓检查

9、报告单；2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。四、甲亢病（一）准入标准：1.甲亢的临床表现。2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2 项者。（二）申报所需资料：1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。五、脑血管意外后遗症（一）准入标准： 有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。 有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT 或MRI 报告单等）。 经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2 项以上达到标准者）意识障碍 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表评

10、定11 分；肢体运动功能障碍：肌力（Lovett 分级法）级肌力；肌张力：Ashworth 痉挛量表评定级； 偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）3 级；失语症程度（BDAE 分级法）2 级；认知障碍：简易精神状态检查(MMSE）17 分。4. 经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。具有以上1、2、3 条件或1、2、4 条件达到标准者。（二）申报所需资料：1.三级医院脑CT 或MRI 报告单；2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明；3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。六、精神病（稳定期）（一）准入标准：1.

11、精神分裂症症状标准 在下述症状中至少具有2 项：联想障碍；妄想；情感倒错或明显的情感淡漠；幻听；行为障碍；意志减退；思想插入、被夺或中断；被动体验。严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 个月。排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。2情感性精神障碍（躁狂发作）症状标准 在下述症状中至少具有3 项：言语增多；联想加快或观念飘忽；注意力不集中或随境转移；自我评价过高；自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；睡眠需要减少；行为轻率，不顾后果；性欲亢进。严重标准 严重损害社会功能，或给

12、别人造成危险或不良后果。病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 周。排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。3.情感性精神障碍（抑郁发作）症状标准 在下述症状中至少具有4 项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；联想困难或自觉思考能力显著下降；自我评价过低或自责自罪；动作迟钝或激越；反复出现想死的念头或有自杀行为；失眠、或早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重下降；性欲减退。严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周。排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

13、符合上列四条标准者。（二）申报所需资料：1.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病情证明书 ；2.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。七、肝硬化（一）准入标准：1.慢性肝病病史。2.肝功能检查（有任意2 项以上达到标准者）转氨酶升高，AST/ALT1.2；凝血酶原时间延长；白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；总胆红素升高。3超声或CT 检查和（或）胃镜检查（有任意2 项以上达到标准者） 门静脉直径1.5 cm，脾脏增大，脾静脉0.8cm； 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平； 腹水； 食管胃底静脉曲张。符合以

14、上1、2、3 条件。（二）申报所需资料：1.三级医院提供的血常规；肝功能；肝脾B 超或CT和（或）胃镜检查报告单；2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎（一）准入标准：1. 急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6 个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6 个月）。2.慢性乙型肝炎（具备以下3 项者） 病程超过半年。 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2 或中度以上

15、纤维化S2）。 有一种以上现症HBV 感染标志阳性：血清HBsAg 阳性；血清HBV DNA 阳性；血清抗-HBc IgM 阳性；肝内HBcAg和/或HBsAg 阳性，或HBV DNA 阳性。3.慢性丙型肝炎 （具备以下3 项者） 病程超过半年。 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G2 或中度以上纤维化S2）。 有血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内HCV RNA 阳性。4.慢性丁型肝炎（具备以下3 项者） 病程超过半年。 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢

16、性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G2 或中度以上纤维化S2）。 有血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。（二）申报所需资料：1.三级医院、成都市传染病医院提供的近期（3 个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；病原学肝炎标志物检测报告单；2.三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。九、肺心病（一）准入标准：1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺气肿、右心功能不全体征。3.胸部X 线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。 胸部X 线表现：右肺下动脉干横径15mm，或其

17、横径与气管横径比值1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；右心室增大（结合不同体位判断）。 心电图诊断标准：、aVF 导联中P 波高尖，电压0.25mV 呈“肺型P波”；重度顺钟向转位V5 R/S1，V1 R/S1，aVF R/S 或R/Q1，RV1SV51.2mV。心脏彩超：主要条件：右室流出道30mm；右心室舒张末期内径20mm；右心室壁厚度5 mm，或有博动增强者；左/右心室内径比值1.4mm；肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或2mm，有收缩中期关闭征等）。参考条件：室间隔厚度12 mm，震幅5 mm，或呈矛盾运动征象；右心房增大25mm（剑突下区）；三尖瓣前叶曲

18、线的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有AC 间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE18 mm，CD 段上升缓慢呈水平位，或EF 下降速度缓慢90mm/S。具有以上1、2、3 条件，其中在第3 条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。（二）申报所需资料：1.三级医院提供的X 光片（心三位片）报告单；心电图报告单；心脏彩超报告单；2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。十、帕金森氏病（一）准入标准：1.中(老)年患者，具备下述特征性症状:肢体手指震颤；动作缓或运动减少；肌肉强直，面部表情呆板等症状；姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期

19、治疗。3. 头颅CT 或MRI 检查支持本病诊断。（二）申报所需资料：1.三级医院神经专科出具病情证明书；2. 三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。十一、结核病（一）准入标准：1.有结核病史或接触史及临床表现。2.X 线检查或其他相关检查呈结核病表现。3.实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳性反应。（二）申报所需资料：1. 成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。2. 上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。十二、类风湿关节炎（一）准入标准：晨僵至少1 小时（6 周

20、）；3 个或3 个以上关节肿账（6 周）；对称性关节肿胀6 周）；腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（6 周）；皮下有类风湿结节；手X 线片改变；类风湿因子阳性（滴度1:32）。凡具备以上7 项中4 项或4 项以上者。（二）申报所需资料：1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单；2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。十三、硬皮病（一）准入标准：1. 四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。2. 指（趾）皮肤硬化，指部点状凹陷性疤痕，双侧肺底部纤维化。具备以上或中的两项者。（二）申报所需资料：1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单

21、；2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小板聚集治疗者。(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书（含冠心病心脏介入治疗手术纪录和出院记录）。第二类特殊疾病一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗（一）准入标准：1.有恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学诊断依据以及影象学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。2.恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及支持性治疗者，应重新提供相关的资料（重新复查恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告）。（二）申报所需资料：1. 三级医院提供的X 光片或CT 或MRI 报告单；肿瘤病理学检查报告单；2. 三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。二、慢性白血病（一）准入标准：1.相关病史及临床表现；2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。（二）申报所需资料：1. 三级医院提供的血常规；骨髓检查报告单；2. 三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。三、红斑狼疮（一）准入标准：1.蝶形红斑或盘状红斑；2.光敏感；3.口鼻腔粘膜溃疡；4.非畸形性关节炎或多关节痛；5. 胸膜炎或心包炎；6. 癫痫