心衰药物治疗课件

1、心力衰竭药物治疗现状，1，PPT学习交流，主要内容一，药物治疗心力衰竭对策的变化二，传统药物治疗心力衰竭的应用现状(一)洋地黄(四)钙拮抗剂(二)利尿剂(五)血管扩张剂(三) ACEI (六)其他三，药物治疗心力衰竭应用的新观点(一)未来治疗心力衰竭的发展，2，PPT 心力衰竭药物治疗策略的变化，第一阶段(1948-1968 ) :洋地黄和利尿剂强心氰苷类能增强心肌收缩力，减缓心房颤动时的房室传导。 利尿剂下降前负荷第二阶段(1968-1978 ) :血管扩张药接纳体受体阻滞剂下降前、后负荷硝酸盐类药物下降前负荷动脉扩张药下降后负荷钙离子通道阻断剂下降后负荷、3，PPT学习交流第三阶段(197

2、8-1988 ) :正性肌力刺激肾上腺能量兴奋剂引起的心肌收缩力增加和钙元素易感性药物引起的心肌收缩力增加磷酸二史黛拉酶阻化剂引起的心肌收缩力和松弛增加第四阶段(1988-) :心力衰竭心脏转换酶催化剂阻化剂保护引起的前负荷和后负荷降低正性肌力刺激阻断剂引起的正性肌力降低作用第五阶段(？ 矫正心肌异常吗？ 如何改变异常基因产物的合成，一、心力衰竭药物治疗策略的变化，四、PPT学习交流，二、心力衰竭传统药物治疗的应用现状，(一)洋地黄中毒的应用发展可以分为三个不同的认识阶段：1.饱和疗法阶段：2.维持疗法阶段：3.洋地黄中毒二、治疗心力衰竭的传统药物的应用现状； DIG研究：能源1997测试评估

3、组(DIG )。 本研究对6800例心力衰竭患者(EF45 )进行了观察，服用Digoxin，随访2858个月，于1997年结束，结果如下：1.治疗心力衰竭的新药有临床试验，得到了客观的结论，目前仍是治疗急慢性心力衰竭的基础疗法之一。 6、PPT学习交流、二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状、二、地高辛主要用于HF Af患者，也可应用HF窦者。 对HF患者死亡率的影响是中性的。 3 .可以降低HF患者的恶化率。 4 .对于心肌收缩力正常者，适用洋地黄也是安全的。 5 .洋地黄毒性低。 6 .不增加室性心律不齐的发生率。 7、PPT学习交流，目前洋地黄中毒的应用现状，1、洋地黄中毒已被证实可以消除

4、症状，需要随时消除心力衰竭症状的左室收缩功能故障，可以应用。 单纯无症状一级心功能者无指征。 最好在ACEI/-B之外使用。 3 .心力衰竭并发快速心房颤动时，应给予地高辛b。 前者控制安静时的心率，后者控制运动时的心率。 8、PPT学习交流，4、使用地高辛在ACEI或-B特罗尔症状之前，先去除地高辛使不得。 5、很多心力衰竭人员能承受地高辛，长期应用是否中毒还没有证据。 滥用地高辛浓度进行指导的量没有实用证据，浓度与效果无关。 6、接触剂量：起始和维持接触剂量为025/d，应用较高的接触剂量，极快的心房颤动心室率可在短期内增加。 老年或肾功能低下者，接触剂量减半或隔日半片。 目前洋地黄应用现

5、状、9、PPT学习交流、2、治疗心力衰竭传统药物应用现状、(2)利尿剂在心力衰竭不同阶段，有不同程度的水、纳金属钍潴留，应用利尿剂可以减轻水肿、改善心功能，尤其是高血压心力衰竭患者、利尿剂更优先。 10、PPT学习交流二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状、利尿剂应用现状： 1、能改善心力衰竭症状，有症状的心力衰竭即使无水肿也应使用利尿剂。 2 .利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：利尿剂ACEI ACEI地高辛利尿剂b利尿剂ACEI -B 3.利尿剂对心力衰竭患者死亡率的影响不明显。4 .只适用于水、纳金属钍潴留的心力衰竭患者，水、纳金属钍潴留一解除就必须立即停止，不需要长期应用。11、PPT

6、学习交流、二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状、5、钾元素利尿剂排钾元素利尿剂联合应用：螺内酯HCT (或速尿)氨基苯蝶定HCT (或速尿) 6、利尿剂疗效欠佳，1 )应联合应用两种利尿剂12 副作用：1)电解质缺乏2 )利尿剂可刺激神经体液因子(RAS，交感神经)活性，使心力衰竭恶化。 3 )低血压4 )氮血症的发生或恶化；5 )降低心纳金属钍水平，引起外周血管收缩。13、PPT学习交流、二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状；(三) ACEI心力衰竭时、肾血流量、肾素、血管紧张肽水平、RAAS被激活储存水、纳金属钍、水肿、外周血管阻力心力衰竭恶化。14、PPT学习交流，二、治疗心力衰竭传统药物应

7、用现状，应用ACEI现状：1.所有心力衰竭(收缩性和扩展性)均应使用ACEI，尤其是收缩性心力衰竭。 无症状左心室收缩性心力衰竭，即使是EF45%，在无禁忌症或无法忍受的情况下也应使用ACEI。 2ACEI一般用于慢性心力衰竭，不用于急性心力衰竭的抢救。 3.ACEI应该是无限期的终身药物。15、PPT学习交流、4. ACEI与其他药物联用：1) ACEI利尿剂：在使用前，先使用利尿剂，排除体内潴留的水、纳金属钍可增强对ACEI的易感性。 如果没有液体贮存，可以单独使用。 一般没有必要补充钾元素盐。 2) ACEI -B 3) ACEI地高辛4)ACEI -B地高辛、16、PPT学习交流、二、

8、治疗心力衰竭的传统药物应用现状、五、应用ACEI，可以降低心力衰竭患者的死亡率。 6、ACEI的使用量：临床试验推荐的ACEI的接触剂量较大，从小接触剂量开始，逐渐增加到最大容量或目标接触剂量，达到最大容量后，可以长期保持应用。 ACEI的耐受力约为90%，通过改善症状来调整使不得接触剂量。 在开始治疗前需要留心利尿剂维持在最合适的接触剂量。 治疗开始后12周以内请监测肾功能和血钾元素，之后进行定期检查。 17、PPT学习交流，7、学习ACEI禁忌症或应慎重使用的情况，绝对禁止的情况： ACEI有致命副作用的患者，如血管神经性水肿、尿性肾功能衰竭或宫内孕女性，绝对禁止ACEI。 慎重使用：双侧

9、肾动脉狭窄血肌酸酐水平显着升高(3/dl )高血压钾元素(5.5mmol/L )低血压(收缩压80Hg )。 低血压患者需要经过其他处理，等血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。18、PPT学习交流、8、ACEI不良反应、a抑制相关不良反应：低血压：常见，药前几天或加量时常见。 通常没有症状，但肾功能恶化，视觉感知模糊或晕厥时请注意。 心力衰竭患者伴有RAS高度活性化者易出现低血压，可从临床上显着的低纳金属钍血症(130mmol/L )中确定此类患者。 低血压发生时，首先停止其他血管扩张剂。 如果患者没有明显的液体潴留，可以减少利尿剂和增加食盐的摄取。 19、PPT学习交流、肾功能恶化：肾灌

10、注显着减少肾小球过滤高度依赖于a的出球小动脉收缩作用的患者如NYHA级和低纳金属钍血症患者； 最容易发生肾功能恶化。 严重心力衰竭者应用ACEI后，约15-30%出现肌酸酐显着升高(0.5/dl )，轻中度心力衰竭患者的发生率约为5-15%。 减少利尿剂的使用量往往能改善肾功能。 钾元素潴留：心力衰竭患者应用ACEI可发生高钾元素血症，严重时可引起心脏传导障碍。 高钾元素血症见于肾功能恶化的患者和云同步口服钾元素盐和保钾元素利尿剂的患者，特别是糖尿病患者。20、PPT学习交流，与速激肽肽积累相关的副作用：咳嗽： ACEI引起的咳嗽约5-15%； 亚洲人的发生率可能更高，但这也是ACEI停药最常

11、见的原因。一般在给药后几个月内发生，停药后12周消失。 再给药会在几天内复发。 咳嗽持续困扰患者的话，只能停止ACEI，取而代之的是可以使用a受体拮抗剂。 血管神经性浮肿：约1%的患者应用ACEI后发生血管神经性浮肿。 但是，由于可能是致命的，临床上怀疑血管神经性浮肿后，患者一生应避免所有ACEI的应用。 21、PPT学习交流，总而言之，ACEI确定为目前治疗慢性收缩性心力衰竭的基础。 标准治疗是指ACEI单用或利尿剂给药的NYHA，同级患者加-B。 地高辛可以并用也可以不用。 目前，ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一种药物效果，有证据显示各种ACEI在心力衰竭患者症状、临床情况、死亡率或疾病

12、进展上没有差异。 各种ACEI药理学差异，如组织选择性、ACE结合部位、短或长时间等，对临床影响不大。 因此，在临床实践中，各种ACEI都可以应用。22、PPT学习交流、临床试验：1.solvd:studyofleftventriculardysfunction患者： 2569例慢性心力衰竭者药物： Enalapril 2.55.0mg/d。23、PPT学习交流、临床试验：2.v-heft: vasodilatorheartfailuretrialii患者： 804例慢性心力衰竭者药物： Enalapril 10mg/d随访：24、PPT学习交流、二、治疗心力衰竭的传统理论上，钙拮抗剂可用于慢

13、性心力衰竭的治疗(扩张血管，减轻心脏负荷，抵抗心肌缺血)。 临床试验结果表明，心力衰竭患者Ca拮抗药的应用并不支持。25、PPT学习交流二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状未被证实对收缩性心力衰竭有益或有害，不主张应用。 2 .长钙拮抗剂对心力衰竭的作用有待进一步研究。 PRAISE考试是中性的。 3 .可应用于舒张性心力衰竭。 4心力衰竭合并： (1)疲劳狭心症：钙拮抗剂可作为药引子；(2)高血压：利尿剂，ACEI无效时，钙拮抗剂可选择。 5早期心肌梗死合并心力衰竭。26、PPT学习交流、临床试验：PRAISE试验： prospectiverandomizedamlodipinesurviva

14、levaluationtrial .患者： 1153例重症心力衰竭者药物： amloddd结果：中性，无死亡影响。27、PPT学习交流、临床试验：PRAISE-II:试验正在进行中，应用阿维菌素观察该药对非缺血性心脏病心力衰竭者死亡率的影响。 28、PPT学习交流、二、传统药物治疗心力衰竭的应用现状，(五)有益于血管扩张剂1、CHF。 可以减轻心脏前后的负荷，改善血流动力学。 2、以洋地黄、利尿剂为化学基应用。 3、以下血管扩张剂经CHF淘汰，降压明显，自反性引起心动过速。 哌嗪、水合肼苯达嗪、酚妥英。 4 .以下血管扩张剂也用于CHF。 硝普萘金属钍、硝酸脂、某些阻断剂(如压宁定)。29、P

15、PT学习交流，二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状；(6)其他治疗心力衰竭的药物1、PDE阻化剂：正性肌力药物，增加心输出量。 代表药：阿摩尼亚力机，美力机。 (1)PROMISE研究：长期口服美力机能使CHF的死亡率达到28%。 因此，对这种药物持否定态度。 (2)仅用于顽固性心力衰竭的短期治疗。 30、PPT学习交流二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状二、儿茶酚胺类药物：正性肌力药物。 代表药：多巴胺、多巴胺。 (1)可加重心肌耗氧量、心率异常和心力衰竭。 (2)多巴胺：很少应用于心力衰竭。 (3)多巴胺：少量在重症心力衰竭低血压时应用。31、PPT学习交流、二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状

16、，3、生长荷尔蒙激素14 IU/W此药通过蛋白合成使特发性扩张型心肌病患者的左室厚度显着，室容积使心室机械效率改善心功能、改善症状、改善生活质量。 目前应用实例少，经验少。 32、PPT学习交流、二、治疗心力衰竭的传统药物应用现状、四、外科疗法(1)心肌动力成形术：游离背阔肌包植入式心脏起搏器刺激。 可以暂时使用心率。 (2)左室收缩术：切除部分心肌，缩小心腔，改善心功能。 用于心室腔高度扩大的心力衰竭患者。 (3)同种心脏移植术：应用实例少。 (4)人工心脏：处于研究阶段。33、PPT学习交流、三、药物治疗心力衰竭的现代观念，目前抗心力衰竭治疗主要集中于抑制交感神经活性、阻断血管紧张肽作用以

17、及醛固酮拮抗等。 因此，药物治疗心力衰竭的新观点主要包括(1)接纳体受体阻滞剂的应用(2)醛固酮拮抗剂的应用(ATII受体拮抗剂的应用) (4)氨基碘酮的应用、34、PPT学习交流、(1)接纳体受体阻滞剂的应用四个方面ACEI的应用，EF值为58%； 封摇滾乐剂的应用可以改善EF值的8%以上，主要见于扩张型心肌病心力衰竭患者。35，PPT学习交流、1，-受体阻滞剂治疗心力衰竭的反应历程，心衰时自主神经系统功能的变化：心衰时有心肌损伤，为应对该情况，自主神经系统可引起如下功能的变化：即交感神经兴奋性增强。 (1)在压力感受器的作用下，正常的迷走神经优势减弱，交感神经兴奋性提高。 (2)心力衰竭时RAAS被激活，即使醛固酮分泌细胞增加交感神经兴奋性也会升高。36、PPT学习交流，1、-受体阻滞剂学习治疗心力衰竭的反应历程，心力衰竭时交感神经兴奋性升高：交感神经兴奋性高，去甲肾上腺素和肾素分泌细胞增加，其作用有两个结果。 (I )最近的效果：取得有益的效果。 交感神经兴奋性的增强，可以使去甲肾上腺素水平上升，增加心肌收缩和心排血量，减轻肺淤血，减轻呼吸困难。 37、PPT学习交流，1、-摇滾乐剂治疗心力衰竭的反应历程，(ii )长期效果：结果不好。 去