原发性胆汁性肝硬化上消化道出血的护理 ppt课件

1、.1，原发性胆汁性肝硬化伴消化道出血的管理。2，患者：吴归善，女，83岁，“突发呕吐约200毫升”，9月13日早晨入院，呕吐血为深红色，含有胃肠内容物，患者2个月前入院，诊断为“原发性胆汁性肝硬化”，经口服esper 250毫克调节免疫。这次“消化道出血，原发性胆汁性肝硬化”将接受我们的课程。来的时候分了T36.5 P 92次R 19次BP9060mmHg，转移到病房。3，身体检查，患者意识明显，精神车，急性性病容量，全身皮肤粘膜上有明显的黄炎和出血点，肝手掌和蜘蛛点，浅淋巴结没有肿大，肝肠痛，阳体没有水肿，神经系统没有阳性迹象。4，辅助检查，2014.7.14自体免疫间抗体全套：抗核抗体，抗

2、线粒体，抗丝点抗体。腹部b超：考虑肝损害、硬化初生变化；门静脉高压肝脾肿大；胆囊壁二次增厚；胆石性肝囊肿肝内钙化病灶。2014.9.13.15: 00沥青样本约150克，考虑活动性出血、猝死血管病例，结果显示红细胞1.98*10/L血红蛋白49g/L红细胞积累了17.90%的平均血红蛋白量24.70pg血小板95:血液生化：葡萄糖12.74 mmol/，5，注入治疗红细胞悬液和人血白蛋白，提高血红蛋白，改善出血性贫血状况。禁食，绝对躺在床上。6，目前患者的生命体征平稳，呕吐，血变症状，精神正常，可以流食。9.18血液例行程序：红细胞3.20*10/L血红蛋白95.00g/L红细胞积累了30.4

3、%的血小板81 * 10/L。7，原发性胆汁性肝硬化的概念特点是肝内进行性非化脓性胆管破坏伴有静脉炎和肝纤维化。最终可以发展成肝硬化和肝衰竭。8，正常肝脏，9，肝硬化，10，发病机制，长期特异性自身免疫性疾病。以选择性肝内胆管上皮细胞破坏和肉芽肿形成为特征。胆管上皮细胞可能参与线粒体抗原的异常表达、t细胞介导异常免疫反应、与细菌和异位素相关的分子模拟以及宿主自身抗原变化等机制。11，病理变化，典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎，以小胆管破坏为主。肉眼：肝脏肿胀，墨绿色，表面光滑，细微，随着状态的推进呈结节状。12，临床表现，在中年女性中多见，40 60岁占85% 90%。起病隐蔽，缓

4、慢。早期症状是轻而无力，皮肤瘙痒是疾病最常见的第一个症状。13，临床表现，乏力的严重性与肝脏病变程度无关。痒症出现在黄疸发生的几个月到两年左右，可能是局部性或系统性，晚上会加重。几名患者同时出现了刮痧和黄疸，但黄疸先出现后，很少有人挠到哪里。14，临床表现，长期肝内胆汁淤积，导致分泌和内脏排泄的胆汁减少，影响脂肪的消化和吸收，脂肪腹泻和脂溶性维生素吸收障碍，皮肤粗糙和夜盲症(维生素A不足)，骨软化，骨质疏松(维生素D不足)，出血倾向(维生素D不足)黄瘤是黄色扁平的肿块，在眼睑内分附近和后脚可以看到很多。肝功能衰竭，血清脂质下降。黄宗也逐渐消失了。15，林爽症状，中间肝或大幅度扩大。肋下4-10

5、cm，质硬，表面光滑，压痛不明显，脾脏通常也肿异常，晚期发生腹水，门静脉高压，肝功能衰竭，病变长期发展，可并发肝癌。还可能伴随着嗜干综合征、甲状腺炎、风湿性关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。16，实验室检查及辅助检查，1，尿液，粪便检查尿液胆红素阳性，尿胆源正常或减少，粪便颜色变浅。第二，肝功能实验主要是胆汁认同感黄疸的变化。血清胆红素一般以中等程度增加，直接胆红素增加为主。血清胆固醇提高，肝功能衰竭时降低。17，实验室检查及辅助检查，碱性磷酸酶(ALP)和-谷氨酰胺转氨酶(-GT)在黄疸及其他症状出现之前增加了很多，比正常高2-6倍，ALP，IgM及抗线粒体抗体(AMA)。血清白蛋白含量早期

6、没有变化，晚期下降，球蛋白增加，白色，球的比例下降，甚至颠倒。肝氨基转移酶可能会稍微升高。凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可以恢复，晚期肝细胞不能利用维生素K，因此注射维生素K也不能纠正。18，实验室检查和辅助检查，3，免疫学检查血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90% 95%以上的患者血清抗线粒体抗体阳性，40%有诊断意义，AMA特异性可达98%，其中M2型特异性最好。约50%的患者为抗核抗体阳性，主要为GP210和SP100阳性，具有一定的特异性。19，实验室检查及辅助检查，4，影像学检查b超常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石，CT和MRI排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤、转移性腺癌。影像

7、学检查还提供了其他信息。PBC进行肝硬化时，可以观察门静脉高压表达，在这个阶段，每6个月检查一次超声波，可以早期发现恶性肿瘤。ERCP检查经常告诉PBC患者肝内外胆管正常。20，实验室检查及辅助检查，5，组织学检查间活检组织学检查有助于明确诊断和分期，也有助于与其他疾病进行一定的鉴别。21，肝硬化并发症：上消化道出血是肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡障碍。22、上消化道出血的概念，上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道(包括食管、胃、十二指肠)，消化道大量出血：是指在几个小时内出血量超过1000毫升或循环血容量超过20%。23，上消化道出血的常见原因，消化性溃疡食管胃静脉曲张破裂

8、急性腐蚀性出血性胃炎胃癌。24，上消化道出血的林爽症状，呕吐黑变贫血循环衰竭氮血症发烧，25，1，呕吐，呕吐咖啡样品出血部位食管，本，胃肠吻合后空肠或十二指肠血管破裂，溃疡，烂小血管渗透，通过胃酸流出血液出血方式，大量未使用的氧化血红蛋白胃酸作用。26，2，黑变，性质，出血部位，出血量，黑变十二指肠以上血红蛋白通过肠道变为硫化铁，呈黑色，50ML，血变紫红色或稍黑色，但水虫仍保持红色，不太形成，十二指肠屈氏韧带以下会盟部位异常，以及，27，口血和黑粉：出血部位在幽门以上总是有呕吐和黑粉尿，幽门以下只能出现黑粉。但是出血量小、速度慢的幽门异常病变也可以看到黑分娩，出血量大、速度快的幽门以下的病变

9、会导致血液向上回流，导致呕吐。28，3，贫血，大出血初期主要表现为周围循环衰竭，等待补充液后血液稀释后出现贫血。HB3360100GL，严重的80gL(男性120160，女性110140)网状RBC:515 (0.5-1.5%)，29，4，出血性周围循环衰竭，出血性周围循环衰竭休克没有改善时，尿液量减少。30，5，发热，一般休克修正后低热或中等热，一般可持续38.5，几天或几周。原因是出血后分解物吸收，血液容量减少，体温调节中枢不平衡，体温为38.5，出血后感染，31，6，氮血症，血尿氮在出血后上升了几个小时，通常恢复正常14.3mmol /L，3-4天。32，辅助检查，实验室检查：(1)血象

10、：红细胞、白细胞、血小板计数测定，血红蛋白浓度，网状红细胞计数，血球压积等。(2)其他：支持肝、肾功能、粪便潜血实验等出血量和轨道活动性出血与否的估计，治疗效果判断和原因诊断。33，胃镜检查，出血后2448h内多做急诊胃镜，明确诊断和治疗对出血灶的止血治疗，是目前诊断消化道出血原因的第一种检查方法。34，辅助检查，X射线饮食造影检查：出血停止的日子和病情基本稳定后检查。弄清病因也是值得的。35，止血治疗(1)，口服凝血酶原肾上腺素，溃疡出血，非曲静脉出血止血方法，内镜直视止血：激光光凝，高频电凝，微波，钳，局部药物(喷洒，注射)，胃酸抑制，36，止血治疗(2)，曲曲静脉出血的止血方法，出血量，

11、速度，再出血和死亡率高，药物止血，血管加压素组织黏合剂注射法，37，食管胃底静脉曲张破裂出血止血措施，1约止血：(1)血管加压素：10U 5%葡萄糖液200毫升，缓慢静脉注射可降低静脉压，同时使用硝酸甘油。(2)索马托他汀：奥曲肽0.1毫克加葡萄糖液静脉注射后，25-50ug/h静脉注射24小时或施他宁，可以减少腹腔内的内脏血流。(。奥曲肽治疗最多5天。38，食管胃静脉曲张破裂出血止血措施，气囊压迫止血，(2) 3腔二尖瓣，优点：止血确实，缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等)，早期再出血率，40，一般护理，休息和体位：1)活动性大出血时绝对卧床休息。2)保持呼吸系

12、统通畅，呕吐时将头偏向一侧，及时输氧。41，一般护理，饮食疗法肝硬化消化道大出血患者如果吃错了食物，会导致肝性脑病或再出血。少量出血只有少量黑变异或没有呕吐血的人才能加入适当清淡、不刺激的流质食物(如吴优、莲藕粉等)。大量失血者暂时禁食，出血停止后，2448h应提供温油质、反流质、易于消化的柔软食物，少量多食。花生衣服、枣、山药等.42，一般护理，食管胃静脉曲张破裂出血患者，止血后限制蛋白质和钠的摄取，使脉搏高压出血的人，应换药，以免损伤食道粘膜。食物管理，43，一般管理，安全预防主义患者上厕所排便时或后期时立即晕厥。嘱咐坐下的时候，站起来的时候动作慢。头晕，慌，出了汗，就躺在床上休息，告诉护

13、士。伴随排便或暂时换成床排泄，重症患者多巡视，用床栅栏保护。44，观察病情，1)生命体征观察，如果精神需要，请观察心电图监护等2)呕吐物，黑粪的颜色质量。3)观察皮肤和指甲的颜色、静脉充电情况、肢体温度。4)记录出入量，每小时尿量，尿量应为30ml/h。尿量是观察反映全身循环状态和肾脏血流状态的出血性休克患者的重要指标，因此要准确记录24小时出入量，如果24小时尿量低于400mL，要及时向医生报告。5)观察患者的全身症状，观察是否有眩晕、口渴、无力、心悸等症状。6)定期抽血，血相、血电解质、血气、大便隐血等6)预计出血量及速度：大便隐血实验510毫升，黑便5070毫升，红细胞胃红细胞25030

14、0毫升。45，药物管理：补充血容量和有效止血，要建立两个静脉通道，一个要迅速给止血，另一个要补充血容量，尽快配血。输血时要输血新鲜血液，有助于止血，库存血液中氨含量过高，避免引起肝性脑病。掌握止血剂的用法。垂体后叶素在静态时必须严格控制滴速，滴速太快会增加胃肠蠕动，破裂的血管会再次出血。凝血酶在口服时用生理盐水0.9%稀释，在酸性条件下消失，只能用作外用或口服，因此静脉药应避免并单独保存。46，药物治疗：疗效及药物不良反应观察3360垂体后叶素不良反应主要是全身血管收缩引起的不良反应。会引起严重的心脏并发症。服药后出现心悸、胸闷、心率失常、腹部疼痛、脸色苍白、出汗等症状。应立即停止用药，服用在

15、硝酸甘油或硝酸异山梨醇片剂中。奥曲肽药物的反应很轻，例如恶心、腹泻、腹部疼痛、心悸、胸闷等，但心电图没有变化。不良反应轻，但要加强观察，及时处理。47，心理治疗，观察患者的心理变化。上消化道出血患者在出血时心理不平衡，主要对焦虑、恐惧和疾病产生不利影响，因此护理人员应该对患者的态度和蔼亲切，根据患者的特点做好患者的心理整理工作，消除紧张感。护士本身要有高素质，首先要有良好的心理素质，病情突然变化时要沉着。第二，要具备扎实的护理专业理论知识和熟练的操作技术，赢得患者的信任。为患者营造安全无忧的治疗环境。48、预防护理要严格执行床头交替制度。及时发现出血的早期症状。喉咙发痒，胃不舒服，恶心呕吐等呕吐可能性，腹部不舒服，腹部膨胀，肠鸣音亢进等，表明可能发生大出血。(莎士比亚、哈姆雷特、恶心、恶心、恶心、恶心、恶心、恶心等)加强出血高发季节(冬春)期间的病情观察，在晚上和晚饭前后。准备抢救药品和器械，处以预备态势。提高救援成功率。49，预防感染管理，将患者安置在单人房，室内保持空气新鲜，温度保持在2224，相对湿度保持在50%。用500/L的