急诊PCI中同期还是分期处理非犯罪血管#荟萃知识

1、在急诊经皮冠状动脉介入治疗中同时或分阶段治疗非胰岛素依赖型糖尿病？吉林大学白求恩第一医院心内科。专业精致，分配，2。专业精致，STEMI特色：高炎症、高压力、高血栓；40-65%的患者合并多支血管病变。犯罪病变中血栓的组成复杂；有许多复杂的疾病。3、专业细化、治疗目标，尽快、全面、持续地开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防止长期心室重构，进而降低死亡率！4、专业精细化，急诊PCI的特点是：病情急、危、重；它变化很快，有电活动和血液动力学不稳定。医疗接触时间短，抗血栓治疗效果未优化；导管室对操作人员和护士要求高；有许多复杂因素。5、专业细化：由于新的安全有效的抗血栓药物的出现和介入器械技术的进步，对于

2、血流动力学稳定、并发多支血管疾病的STEMI患者，应采用一次性PCI策略。如果在术前和术中保证可靠的抗血栓治疗，如果冠状动脉病变的解剖不复杂，并且如果操作者有足够的经皮冠状动脉介入治疗经验和技术，他可以在实施直接经皮冠状动脉介入治疗的同时治疗非犯罪血管的病变。否则，非刑事血管疾病的介入治疗应在同一住院期间进行多次。在2201名患有多种血管疾病的STEMI患者中，217名患者(9.9%)接受了完全血管重建术，其余1984名患者(90.1%)仅接受了梗死相关动脉的经皮冠状动脉介入治疗。一次性经皮冠状动脉介入治疗策略的90天死亡率明显高于分次经皮冠状动脉介入治疗策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合

3、终点也是如此。然而，本研究的分析表明，本研究没有提供对死亡率非常重要的左心室射血分数。前壁心肌梗死患者在非梗死相关动脉PCI组较多(63例对54.5例；P0.017)，这可能意味着这些患者的射血分数低，这可能与早期分离的钾-米曲线有关。一次性PCI组药物洗脱支架使用率较高(50.7%对36.6%；P0.001)，表明这些患者的病变更加复杂和扩散。此外，由于梗死相关动脉治疗后的血流动力学障碍，一些非梗死相关动脉的介入治疗是根据指南进行的，但是心尖-心梗研究没有提供手术期间患者的信息。导致一次性完成PCI的其他原因包括患者的经济状况，如缩短住院时间。2011年8月发表的一项大规模荟萃分析和一项观察

4、性研究得出了相同的结论，支持现有STEMI指南的分期PCI策略。荟萃分析3收集了1985年至2010年8月发表的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括40，280名接受直接经皮冠状动脉介入治疗的多处病变患者。这些研究包括三种不同的策略：PCI仅用于刑事损害；对刑事病变进行经皮冠状动脉介入治疗，然后对至少一个非刑事病变进行经皮冠状动脉介入治疗。经皮冠状动脉介入治疗分几次进行，即先对刑事病灶进行经皮冠状动脉介入治疗，然后对非刑事病灶进行第二次经皮冠状动脉介入治疗。五项研究对三种策略进行了比较，10项研究比较了刑事病灶经皮冠状动脉介入治疗和多血管经皮冠状动脉介入治疗，2项研究比较了一次性经皮冠状动脉

5、介入治疗和分次经皮冠状动脉介入治疗，1项研究比较了多血管经皮冠状动脉介入治疗和分次经皮冠状动脉介入治疗。9、专业化和精细化。在比较经皮冠状动脉介入治疗策略治疗刑事病变和经皮冠状动脉介入治疗策略治疗多支血管病变的研究中，前者患者年龄较大，三支血管病变的发生率较高，但两组患者的性别比例、糖尿病和休克的发生率相似。对短期死亡率(住院或30天)的荟萃分析表明，分期PCI策略优于刑事PCI策略和多血管PCI策略。此外，经皮冠状动脉介入术治疗刑事病灶比经皮冠状动脉介入术治疗多血管病变更安全(表2)。然而，这些比较刑事病变和多血管病变的经皮冠状动脉介入治疗试验是不同的，前瞻性研究显示经皮冠状动脉介入治疗策略

6、倾向于多血管病变(OR 1.98；95CI 0 . 576 . 85；P0.28)，有利于刑事病理变化的经皮冠状动脉介入治疗策略(OR 0.62；95CI 0 . 450 . 84；P0.007).，10，专业改进，668名在Horizon-AMI中因多血管病变而接受经皮冠状动脉介入治疗的患者(在急性心肌感染中使用诱导和支架的和谐结果)试验4将3602名STEMI患者分为一次性经皮冠状动脉介入治疗策略(275例)和非刑事病变或分次经皮冠状动脉介入治疗策略(393例)。在第一年，在经皮冠状动脉介入治疗策略分组中，全因死亡率、支架血栓形成和TIMI严重出血率下降，而MACE(包括死亡、再梗塞、缺血

7、驱动的靶血管再血管化和中风)趋于下降。这两种策略的再梗塞和缺血驱动的靶血管的血管重建率是相似的(表3)。即使分析仅限于非刑事病变(TIMI 02级血管病变除外)的“真正选择性”治疗，分级PCI策略的全因死亡率(1.3对8.0；P 0.04)和心脏死亡率(0对4.9；P0.05)低于经皮冠状动脉介入术一次治疗多血管病变的策略。此外，进一步的分析表明，分次PCI或一次性PCI是一年死亡率的唯一预测因子(HR 0.30；95CI 0 . 120 . 73；P0.0083).11，专业改进，2015 ACC/AHA急诊PCI指南更新，12，专业改进，当前治疗方法，13，专业改进，但对于STEMI多支血

8、管疾病患者(MVD，占40 %),指南未给出优化的推荐治疗计划。特别是在血流动力学稳定的情况下，对于在急诊科(PPCI)治疗严重狭窄的非IRA和IRA，现有指南给出了B级和c级建议。目前临床实践中存在混乱，对药物保守治疗、急诊科同步治疗、同一次入院时分期或下次入院后分期介入治疗尚无共识。自2013年以来发表的三项多中心随机对照试验(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMMULTI研究)和一些荟萃分析表明，与仅采用IRA的策略相比，分期甚至同时治疗非IRA病变具有更好的临床益处。STEMI慢性完全闭塞症并发非胰岛素依赖型糖尿病的治疗策略尚无定论。先前的研究表明，CTO合并非IRA

9、患者约占所有STEMI患者的10%，这是STEMI合并MVD患者死亡率和左心室功能障碍较高的主要原因。最近在中国进行的单中心和回顾性研究的结果也表明，非IRA CTO的组合是STEMI患者早期和晚期死亡率的预测因子，并且CTO的成功开放可以显著改善临床预后。14，Professional Requisition，EXPLORE研究首次在2015年心脏病学会议上公布了其结果，这是首个观察和治疗STEMI联合非IRA CTO对左心功能影响的随机对照全球多中心研究。一周内分为紧急治疗组(154例)和选择性治疗组(148例)。经过4个月的随访，患者的左心功能受到磁共振成像(MRI)的影响，结果显示两组

10、之间无显著性差异，但亚组分析显示，对于前降支CTO，LVEF和LVEDV在4个月后与仅急诊治疗IRA病变相比有显著性差异。15，专业细化，EXPLORE研究未能得到预期的积极结果，因此Henriques博士提出了一些限制，如选择时间过长，操作者报告的CTO开放成功率低于中心实验室调整的成功率(80%对72%)，随访时间短。然而，这至少证实了短期非爱尔兰共和军后的STEMI首席技术官PPCI是安全和可行的。作者感兴趣的是，在具有积极结果和早期终止的PRAMI研究中，急诊治疗组中有更多的患者为下壁心肌梗死(66%，仅IRA组为55%)，并且他们的非IRA为前降支；在探索性研究的亚组分析中，当非IR

11、A CTO为前降支时，左心功能明显改善(前降支组LVEF为6.8%对-3.2%，P=0.002LVEDV -23.7毫升对11.4毫升，P=0.039)。结合两项研究的结果，作者推测，对于成功实施PPCI手术的STEMI患者，如果非IRA患者出现严重病变甚至前降支CTO，应尽快进行介入治疗，以改善患者的左心室功能。16，专业细化，PRAMI研究，本研究结果发表于I，17，专业细化，PRAMI研究登记流程，从2008年到2013年，研究人员在英国的5个医疗中心招募了465名正在接受梗死动脉PCI治疗的STEMI患者，其中3名患者伴有左束支传导阻滞。研究人员将受试者随机分为两组，一组接受预防性介入

12、治疗，另一组不接受预防性介入治疗。只有当有证据表明顽固性心绞痛伴有缺血时，才建议随访PCI治疗心绞痛。该研究的主要终点是由心源性、非致命性心肌梗死或顽固性心绞痛引起的死亡。18，专业细化，PRAMI研究结果，19，专业细化，PRAMI研究，平均随访23个月，预防性经皮冠状动脉介入治疗组有21例(9%)患者，非预防性经皮冠状动脉介入治疗组有53例(23%)患者，其中心源性死亡、非致死性心肌梗死死亡和顽固性心绞痛死亡的风险比为0.5%。本研究发现预防性经皮冠状动脉介入治疗可显著降低ST段抬高型心肌梗死和多支冠状动脉疾病患者接受梗死动脉经皮冠状动脉介入治疗的心血管不良事件风险。20.专业素养。在早期

13、和中期分析显示预防性PCI有明显的益处后，数据监测委员会提前停止了试验。平均随访23个月，21例预防性经皮冠状动脉介入治疗患者和53例非预防性经皮冠状动脉介入治疗患者达到主要预后指标预防性经皮冠状动脉介入治疗组绝对风险降低14 (HR=0.35，P 0.001)，相对风险降低65。在PRAMI试验中，额外的预防性经皮冠状动脉介入治疗必须是“可接受的治疗选择”，并且成功的梗死动脉经皮冠状动脉介入治疗是先决条件。因此，在导管室紧急治疗期间，当参与者符合资格标准时，他们被随机纳入。也就是说，如果没有可以治疗的疾病，就不能进行预防性干预。介入治疗预防组手术持续18分钟，造影剂用量超过100毫升，表明介

14、入治疗并不复杂(平均病变长度为19.45.8毫米，平均每条动脉支架数为1.295.3个)。我们相信，虽然这种设计可能会导致一定程度的病人选择，但它也反映了这种选择在现实世界的实践中是可以预期的。然而，PRAMI研究没有评估一次性策略是否是急诊手术的最佳选择。尽管术后几天内心肌梗死的风险最高，但尚不清楚经皮冠状动脉介入治疗能否达到与一次性策略相同的风险效益比。另一个未回答的问题是功能评估如何改变这项研究的结果。虽然这种功能评估有助于选择急性心肌梗死的治疗方法，但治疗非缺血性心肌梗死的风险与血流动力学的严重程度无关。23，Professional Refined，一项来自法国的关于休克和心脏骤停患

15、者的前瞻性研究2评估了1998年至2010年间在法国5家医院接受心肺复苏后直接经皮冠状动脉介入治疗的266名心脏骤停和心源性休克患者的结果，其中169名患者(63.5%)并发多支血管疾病。结果表明，更彻底的血运重建治疗提高了生存率。单支血管疾病患者的6个月生存率(36.5)高于多支血管疾病患者的6个月生存率(29.6对42.3；P0.032).在多支血管疾病患者中，60.9%(103例)仅行梗死相关动脉介入治疗，39.1%(66例)行一次介入治疗。在前一组中，初始TIMI血流水平较高(75.7 vs.56.1；P0.011)，大多数病变位于右冠状动脉(30.1vs. 15.2；P0.029).

16、一次性介入治疗组的6个月生存率(主要终点)高于梗死相关动脉介入治疗组(43.9对20.4；P0.0017).前一组的生存益处是由于心脏骤停和休克死亡的联合终点降低(50.0对68.0；P0.024).多因素分析显示梗死相关动脉介入治疗成功率为0.54；95CI 0.340.85一次PCI成功率为0.53；95CI 0 . 360 . 80；P0.002)与多支血管疾病患者6个月死亡率的降低有关。这项研究的结果表明，更彻底的血管重建治疗可能会改善这些危重患者的临床结果，但重要的是，血管重建治疗的策略对每个STE对于多支血管疾病患者，应在梗死相关动脉经皮冠状动脉介入治疗后立即重新评估血流动力学状态

17、。如果休克持续存在，应考虑一次性治疗其他病变，这主要取决于非刑事病变的复杂性和非梗死相关动脉的供血范围。这项研究的意义在于，这种一次性PCI策略可以改善临床结果并提供初步证据。目前的指南不鼓励急性心肌梗死并发多支血管病变且无心源性休克的患者采用一次性PCI策略，但在临床实践中仍有1020例STEMI患者接受多支血管PCI。一个可能的原因是，有时识别单个刑事损害是一个挑战，也就是说，可以怀疑存在多个刑事损害。此外，STEMI多支血管疾病患者的风险高于单支血管疾病患者，经皮冠状动脉介入治疗多支血管疾病患者的左心室射血分数普遍较低。大多数反对一次性PCI策略的证据是间接的或追溯性的。回顾性研究不能考

18、虑所有临床和患者的具体情况来帮助操作者选择某种策略，因此存在局限性。例如，在荟萃分析中，大样本队列研究的结果与较小的前瞻性研究的结果不一致。该指南只设定了一个标准，而不是一个纪律。没有一种方法适合不同临床表现的STEMI患者。帮助临床决策的一种方法是进行冠状动脉造影术，评估整个冠状动脉的解剖结构，然后决定某个病变要进行经皮冠状动脉介入治疗。另一种方法是尽可能多地进行血流储备分数评估，以帮助在经皮冠状动脉介入治疗中治疗病变。在解释现有临床研究时，大多数人高估了趋势分析和其他统计方法纠正未评估因素的能力。接受多血管经皮冠状动脉介入治疗策略的STEMI患者可能比接受刑事病变经皮冠状动脉介入治疗的患者更严重。除了心源性休克患者，大多数证据可能有利于分期PCI策略，但这种策略缺乏坚实的科学基础。因此，外科医生在认为必要时将继续采用一次性介入治疗策略。在临床实践中，不应该鼓励多血管介入治疗策略。在急性心肌梗死患者中，除非绝对必要，否则通常不愿意由于经皮冠状动脉介入治疗