2019病历书写基本规范

1、病历编制的基本规范，高质量的病历来源于高标准、严格要求。 编写完整规范的病历是培养临床医师临床思维能力的基本方法是提高临床医师业务水平的重要方法病历质量是做评估临床医生实际工作能力的客观检验标准之一。病历质量要点、符合卫生部病历书写基本规范的质量医疗质量和安全通告以及与知情同意权医疗患者的沟通，病历质量常见缺陷的具体表现，病历书写规范使用医学术语不准确的非医学术语， 换句话说就是使用医学术语不记录与医疗或病情无关的内容。记录的习惯性和擅自修改表现不正确或逻辑性的法律法律规范的应用不符合业界标准的表现。 十八项核心制度：首诊负责制度三级查房制度功夫丙二烯制度分级护理制度值班和轮班制度疑难病例讨论

2、制度，十五项核心制度紧急重症患者急救制度术前检讨制度死亡病例检讨制度手术安全监察制度手术等级管理制度， 十八项核心制度：新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗微生物剂物等级管理制度临床用血液监测制度信息安全管理制度、病历编制期限要求， 住院记录应在患者住院后2.4时间内完成第一次病程记录应在患者住院后8小时内完成出院记录应在患者出院后2.4时间内完成的出院病程记录应在患者出院当天完成死亡记录，应在患者死亡后2.4时间内完成手术记录， 患者应在手术完成后2.4时间内完成手术记录，病历书写期限要求，上级医师应首次检查诊察室，患者入院后4.8时间内完成诊察记录，诊察后应及时完成急救记录，

3、 记录不赶趟的情况下，救治结束后6小时内应根据实际记录提交交替记录，交替记录应在交替医师交替后2.4时间内完成提交记录，转入记录应在患者转入后2.4时间内完成记录应在操作结束后完成，住院记录应在催促患者就诊的主要症状(或生命体征) 文章简洁简洁，需要高度概括。 不能用诊断名写主诉，原则上检查结果也不应成为主诉。 (但接受反复住院、肿瘤患者反复住院的放射性射线治疗化学疗法者除外)主诉有多个，发病时间先后描述，记录住院记录、现病史发病状况：发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。 主要症状特征及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓和或激化因素以及发展情况按发生顺序

4、进行描述。 伴随症状：记录伴随症状，记述伴随症状与主要症状的相互关系。 住院记录、发病后的诊疗经过和结果：患者发病后住院前，在院内、外记录检查和治疗的详细经过和效果。 用引号(“”)区别患者提供的药名、诊断和手术名称。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神面貌、睡眠、食欲、大便、体重等。 入院记录、结婚史、月经史：结婚情况、结婚年龄、配偶健康状况、有无小盆友等。 女性患者记录初潮年龄、大姨妈天数、间隔天数、末次月经时间(或绝经年龄)、月经量、大姨妈痛、分娩等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到二系三代，住院记

5、录、辅助检查是对住院前进行的这次疾病的主要检查及其结果。 应分类的检查结果按检查时间顺序记录，用其他医疗机构检查的，应当标明其机关名和检查号码。初步诊断经治医师根据患者住院时的情况进行综合诊断。 初步诊断为复数时，主要应清楚。 对于检查病例，必须显示可能性高的诊断。 住院记录、既往史是指患者过去的健康和疾病状况。 内容包括以往的一般健康状况、疾病史、传染疾病史、免疫策略史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史等个人史：出生地和长期居留地、生活习惯和无烟、酒、药物等嗜好、职业和工作条件、有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史、有无冶游史。 再次住院记录，患者因旧病复发(指同一种病)而再次或多次在同一

6、医疗机构住院时的记录主诉：记录患者这次住院的主要症状(或生命体征)和持续时间的上次住院情况：总结这次住院前的过去的住院诊疗经过：写下这次住院的现病史首次记录病程记录的意义：培训医师的循证医学能力可以由以住院医师的基本技能病案为一盏茶体现的技术培养医师学会独立考虑，综合分析病历能力的训练，将思路扩展到疾病诊断中，首次病程记录，病例特征：为病史、 对体格检查和辅助检查进行全面分析总结整理后应写出本病例的特点，包括具有阳性发现和鉴别诊断意义的阴性症状和生命体征等。 诊察研究(诊断依据和鉴别诊断) :根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，诊断不明的书写鉴别诊断和分析，并就下一步诊疗措施分析诊疗计划：提

7、出具体检查和治疗措施的安排，提出第一次病程记录，时间不完整的情况下年月日病例的特点是不简单，重点没有强调篇幅的长短，说明多，花费时间，流于形式。 拟就诊的讨论既不具体也不规范，思维方法有限，水平不清楚。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内容。 病程记录是医生重新认识疾病的过程是病情的实际记录，医疗、教育、科研的宝贵资料是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据，病程记录是病程记录中必须注意时间记录的正确完全性的病历都用阿拉伯数字写日期和时间，采用2.4时间制记录时间应在法律、法律规范、行业标准要求的病程中记录。 病程记录要求患者住院、手术后、转科后、产后3天前、每天至少1次病程记录。 病程记

8、录每天至少要有一次，记录时间要具体到分钟。 对生病的患者，至少每两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。 病程记录、内容：日常病程记录应反映三级医师诊断内容患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食状况、病情演变、新症状的出现和生命体征的变化。 各种检查和特殊检查的结果及其分析、判断，对诊断和治疗都有价值。 病程记录、内容：新诊断的确定或现有诊断的修正重要医生指示的变更抗生素延迟使用的原因和依据。 有诊疗操作和手术的经过状况、治疗效果及其反应。 采用功夫丙二烯结果和功夫丙二烯医师的意见和处理措施的执行情况。 向患者或家属和知情人员介绍病情谈话的内容，征求患者或

9、家属的签名。 病程的记录有临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 必须在操作完成后马上写。 内容包括操作名称、操作时间、操作程序、结果及患者一般情况、记录过程是否顺顺利利、有无副作用、术后注意事项及是否向患者说明、操作物去向及操作医生的签名。病程记录、输血记录：输血前五项检查(乙型肝炎五项、丙型肝炎、HIV、梅毒抗体及肝功能)过程中应记录患者输血时的状况、有无输血反应等。病程记录、会议丙二烯记录：常规会议丙二烯意见记录应在丙二烯医师提出会议丙二烯申请后4.8时间内完成，紧急会议丙二烯时会议丙二烯医师提出会议申请后10分钟内出席，会议结束后必须立即完成会议记录功

10、夫丙二烯记录的内容包括功夫丙二烯意见、功夫丙二烯医生所在的帐目、医疗机构名、功夫丙二烯时间、功夫丙二烯医生的签名等。 报名参会的医生必须在病程记录上记录参会意见的执行情况。 病程记录、内容：调出和转入记录的交替记录阶段的总结和月的总结出院的总结急救记录(包括临终关怀记录)、急救记录应由经治医师及时记录，记录不赶趟的，应在急救记录完成后6小时内实际记录并写明。 急救记录包括一般的急救记录和死亡急救记录。 急救记录、患者住院期间突然地事故和重症状况、医疗从业者实施的急救过程。 及时详细、连续性、按时间顺序书写、层次清楚、随时记录患者病情变化、有效措施及其应采取的功夫丙二烯课意见和执行情况向家属详细

11、说明病情变化，并请家属签名。 体现其急救的即时性、连续性，不能夸大或淡化急救过程。 急救记录、一般急救记录：患者住院期间应写明突然地事故和重症情况、医疗从业者实施的有效急救过程、每次急救的具体时间。 采用了及时详细记录观察到的危重病人病情变化、发作情况、变化、分析的意见和执行情况的相关检查结果应急措施、效果和缓解情况。 急救前按病情变化的顺序出现症状和生命体征的变化，表现急救的及时性、连续性。 应记录参加救治的医疗从业者姓名和专业技术职务。 急救记录、临终急救记录：具体记录时间到分钟，详细记录患者生命体征变化，急救计划实施经过、急救措施等记录必须科学、严格。 详细记录急救的全过程。 应急治疗的

12、持续时间、应急治疗的结果和死亡时间、死亡时间必须正确。 指导急救人员的姓名、参加专业技术职称的急救人员的姓名、专业技术的作用。 死亡原因死亡的直接原因，三级医生的诊察室、三级医生的诊察室重要性和意义已被医疗从业者接受，它是集体劳动和智慧的成果，三级诊察室是临床医疗的重要活动，三级诊察室制是病历的重要记录。 通过三级检验科的记录也体现了各级医生的医疗技术水平、责任制度、各科室的协作情况、医院管理制度的执行。 记录应客观、实事求是，总结经验教训，不断提高医疗质量。三级医生查房，巡查所有责任患者，及时检查诊疗计划执行情况，留心患者病情和思想感情变化、疗效。 按规定写主治医生的诊察室记录(病至少一天一

13、次，病至少两天一次，病情至少三天一次，情况稳定)。 按规定记录主任医师的诊察室(每周至少一次)，记录患者病情变化情况，分析其原因，采取措施和效果。 每天至少早晚要检查一次，如果有重要情况要记在病程记录上。三级医生的诊察室、主治医生的诊察室：首次审查诊察室应对历史、诊断和体检是否补充病历书写是否规范，再提出检查和诊疗计划，尽量建立诊断。 日常诊察室记录内容应包括病情演变的分析、诊疗原则和措施的明确化、诊疗效果的评价、三级医生的诊察室、对主治医生患者的全面了解，尤其是对新入院患者的明确诊断、治疗措施的有效者、病情的稳定应包括指导分析和回顾性教育解说、知识、经验总结。对重症疑难病例的诊断不清楚、治疗

14、不顺利者，可以委托高级医师或专门小组进行病例讨论或研讨会。 要求新住院患者时间内有第一次诊察记录，急诊患者随时有主治医生诊察记录。三级医师检验科、主任医师检验科：一般患者在住院7.2时间内首次完成检验科，重症者在4.8时间内，尤其是重症者例外。 康奈尔的诊断不明确，治疗不顺利，危重，解决怀疑疑难病的人，和专业小组的人一起讨论。 主持课内外会议。 有教育意识，体现了目前国内外医学发展的新水平。三级医师的诊察室作用，保证医疗质量保证医疗安全的育人材料，不同医师的岗位责任医师本主儿也可以通过诊察室逐渐积累学习、实践、临床知识和经验。 病例讨论、疑难病例讨论是确诊困难或疗效不一盏茶的病例讨论的记录术前讨论记录是患者病情重或手术难度大和探查术，术前由上级医师主持，讨论了手术方式和手术中可能发生的问题及应对措施。 死亡病例研究记录是在患者死亡的1周内，由科主任或副主任医师以上具有专业技术职称资格的医师主办，进行死亡病例研究分析的记录。 手术病历记录、手术记录：手术记录笔者的手术记录是不能忘记重要程序的特殊置换物条查询密码粘贴与麻醉记录的一致性不能改变，手