临床基本技能操作_胸穿_腹穿_腰穿

1、临床基本技能操作，一、胸膜腔穿刺术、穿刺点的解剖位置，一、肩胛骨下折角线第7-9肋间2、肋后线第7-8肋间3、肋中线第6-7肋间4、肋地面锋第5肋间、胸壁与肋间解剖结构、胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之间，该血管神经束从上到下为肋间静脉、动脉和神经，对应肋骨内表面胸膜反应、胸膜反应主要是胸膜刺激引起迷走神经反射，精神紧张、反复穿刺、麻醉不足引起皮肉之苦也是引起胸膜反应的重要原因。 初次胸膜穿刺反应发生率明显高于再胸膜穿刺者，年轻患者对刺激反应敏感，胸膜反应发生率明显较高，空腹进行胸腔穿刺时，胸膜反应发生率更高，饥饿状态血糖低，飞机机身可能无法承受各种刺激。 操作不成熟，术前定位不准确，反复

2、穿刺，麻醉不一盏茶，是穿刺时皮肉之苦明显引起胸膜反应的原因之一。 穿胸的适应证，1、大量胸腔积液及瓦斯气体堆积，穿刺抽出液体和瓦斯气体，减轻对肺和大血管的压迫，改善呼吸和循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸进一步发展，进行脓液培养和药物敏感性试验等检查指导治疗。 3 .抽出胸腔积液检查，明确其性质协助诊断和鉴别诊断。 4 .通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物，进行局部治疗。 1、严重心肺功能不全。 2 .极度衰弱不能合作的患者。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点的局部皮肤发炎。 5、有严重出血，凝血倾向(血友病)、血小板明显减少或使用抗凝血治疗者。 胸膜腔穿刺抽吸采取仰卧位

3、高坂位或半坐位，穿刺点应选择鼓声或听诊呼吸音下降最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也应选择第3肋间。 (在此从肋间隙的中点插入针)。 胸膜腔穿刺提取液与靠背椅逆行，上肢屈肘与靠背交叉，前额伏在前臂。 病情不允许长时间坐着者，应该采取仰卧位的高坂位，病侧稍微向前，患侧前臂被抬起到枕头部，露出胸部的后外侧。 穿刺点应选择叩诊同期声或听诊呼吸音下降最明显的部位，一般取肩胛骨下折角线第7.9肋间、腋后线第7.8肋间、腋中线第6.7肋间、腋地面锋第5肋间。 对于包容性液体储存和局限性储存，应结合x射线或医学超声定位穿刺点。 穿刺时体位和穿刺点，操作方法，1，1，术者必须认真准备体检和穿刺物品。 包皮消

4、毒用品、无菌手套、局部麻醉药、治疗用药和胸。 胸穿刺包通常要求使用注射器和标本试管，所述注射器包括带橡胶管的胸膜腔穿刺针(1.6编号或1.8编号)、血管钳子、纱布、刻度盘、面巾纸、第七针、10ml和50ml (或以上)。 必须准备大容量的容器来储存液体。 2 .向患者说明穿刺目的，说明消除顾虑的并发症的可能性，并在穿刺同意书上签名。 对于精神紧张者，术前3.0可以镇静、止痛为你安10mg、苯巴比妥30mg和可待因0.03g等。 剧烈咳嗽的人，可以像氨基酚一样使用止咳剂。 3、作业人员必须先戴口罩、帽子，穿刺点周围进行常规皮肤消毒(范围至少15cm )，戴无菌手套，戴上消毒用的孔毛巾。 用4.2

5、%利多卡因在穿刺点肋间的下肋上缘从皮肤到胸膜壁层进行局部浸润麻醉，为了不损伤肋间血管和神经，在麻醉中一边注入针一边进行吸引，在拔针前向胸腔打探性地穿刺，吸引少量的液体潴留和气体，作为胸腔穿刺深度的参考。 5、用1.6或1.8号胸穿针，在针座上连接乳胶管，用血管钳封闭乳胶管。 手术者用一只手中指固定穿刺部位皮肤，另一只手将胸穿刺针刺入穿刺部位皮下，沿着肋骨上缘在局部浸润麻醉路径上缓慢刺入，穿过壁层胸膜后，会有突然地丢失感。助手连接排出胶乳管末端的50ml (或以上)注射器，松开夹着胶乳管的血管钳子就可以排出液体。 注射器装满后，必须先用血管钳关闭胶乳管，然后取下注射器向试管或其他容器注入液体(气

6、体排出到大气中)，排气后连接胶乳管，放松血管钳。 像这样反复循环操作，防止外部空气进入胸腔。 用三方接管提取液(气)很简单，但手术人员必须认识到开关控制的方向，必须事先尝试，正确地操作。 6、提取液体详细记录数量、色相、浊度等，取样检查。 7、在进行胸腔穿刺抽吸操作前，用注射器反复进行抽吸，缓和患者的呼吸困难。 8、穿刺抽吸完成后，夹入乳胶管，拔出穿刺针，对穿刺点进行有会儿压迫(12min )，局部消毒后盖上无菌纱布，用录音带固定，嘱患者安静休息。 注意事项1、胸腔穿刺前阅读胸部x片等影像学检查资料，严防穿刺错误。 2 .在操作过程中要仔细观察患者的反应。 如有头晕、面色苍白、出汗、心慌、胸部

7、压迫感、皮肉之苦，出现晕厥等胸膜抗变态反应，或出现连续性咳嗽、气喘、咳痰等现象时，可立即停止提取，皮下注射肾上腺激素0.3-0.5ml或进行其他对症治疗。 3、一次提取过多的提取液或提取液会要不得，过快会要不得，诊断性地提取提取液，50-100ml即可的减压提取液或提取液，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，2次吸引的间隔时间一般为5.7日，积液量多时每周成为2.3次的脓液怀疑化脓性感染时，助手用无菌试管取标本，进行涂抹革兰氏染色镜检查、细菌培养以及药敏试验。 检查肿瘤细胞球，至少需要100ml，要检查不要马上溶解细胞球。 4、必须严格无菌操作，防止操作过程中空气进入胸腔，维持

8、胸腔负压。 5、排气超过4000小时内应考虑交通性气胸，应行闭合式排气6，穿刺至第9肋间以下，避免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 7 .恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层和壁层胸膜粘连，封闭胸腔，防止胸腔积液。 具体方法为，提取液500-1200ml后，用生理盐溶液20-30ml稀释药物后注入。 注入药物后，吸入胸液后再注入，重复23次，拔出穿刺针固定后，让患者卧床24小时，持续改变体位，在胸腔内均匀涂抹药物。 注入药物刺激性强可能引起胸痛，术前必须给予强皮肉之苦等止痛药。 8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿、胸腔感染等并发症，采取相应处理。 气胸：是最常见的并发症。 最

9、常见的原因是心脏层胸膜和穿刺装置漏气，穿刺中也会引起患者咳嗽。 穿刺前后仔细检查，怀疑气胸，应行x线检查。 损伤肺的气胸沉重，影响患者的通气功能和张力性气胸时，设置胸膜腔闭式引流管。 出血：轻微胸膜腔出血并不少见，第一管使不得细胞球计数检查。 损伤了肋间血管和胸内的大血管，发现了明显的出血。 穿刺液清澈，之后变成血性的话，应该怀疑损伤引起的出血。 此时的处理措施是对于立即停止穿刺的疾病侧卧。 观察患者脉搏、血压、每小时1.2次，4小时后无变化，可延长观察时间。 今后也可以继续吸胸水。 咯血：大咯血少见。 如果穿刺针刺入肺部损伤肺血管或进入炎症区域，会引起咯血。 记住不要把针插得太多就能预防。

10、心动过缓低血压：胸膜腔穿刺时有时发生心动过速，需要助手观察脉搏。 如果患者感到软弱无力或出汗，应立即停止穿刺，让患者入睡。 几小时后就可以穿，大多数情况下不会发生低血压。 肺水肿：提取胸腔积液或气体，使肺迅速恢复，使相应部位发生肺水肿。 肺部持续压缩3天以上，就会发生这种症状。该肺水肿一般预后良好，3.4内自行消退。 大量胸腔积液患者，采集分次提取液，一般不发生肺水肿。腹膜腔穿刺、腹部穿刺适应证、1诊断性腹腔穿刺腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液、临床检查和影像学检查均不能明确病因者，可通过腹腔穿刺抽取腹腔积液，辅助诊断。 2治疗性腹腔穿刺腹水影响呼吸和循环，腹水的一部分排出，降低腹压，需要缓和

11、患者症状的重症胰腺炎可进行腹腔冲洗引流，减少有害物质的吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗的腹腔穿刺可向腹腔内注入诊断和治疗用药，防止腹忌症、1肝性脑病前兆、腹水2肠腔粘连块，如结核性腹膜炎。 3包虫病和卵巢囊肿者。 4 .严重的肠膨胀。 5 .躁动不能协助者，术前准备，1仪表慎重，服装整齐。 2在操作前了解患者的基本情况，向患者或者家属说明腹腔穿刺术的目的和必要性，在得到一盏茶的理解和配合下，在得到患者和家属的同意后，将其签名手术同意书。 3穿刺前排出膀胱，防止穿刺造成膀胱损伤。 4件用品备有无菌腹腔穿刺袋、无菌橡胶手套、无菌纱布和贴膏剂、消毒棉棒、2利多卡因注射液或1普鲁卡因(需皮试)、2碘酒

12、或碘元素螺栓、7.5乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡胶管、无菌收集瓶、多头腹部带、皮尺、腹水容器等。操作方法、1体位可根据患者的情况选择体位，患者可坐在靠椅子上，衰弱者可采取其他适当的体位，如半卧位、平卧位，少量腹水可采取患侧侧卧位。 2选择合适的穿刺点脐与左髂前棘相连的中外1.3升交点，在此不易损伤腹壁动脉，距腹穿最常用的穿刺点脐与耻骨联合线中点1.0cm以上、左或右1.5cm以上，其中无重要脏器且易愈合的侧卧位为脐水平线与腋地面锋或腋中线延长线相交， 此处穿刺安全，少量适合腹水诊断性穿刺的液体潴留，特别是包裹性分离时，应在医学超声指导下定位穿刺。 穿刺点可以用带甲紫(龙胆紫)的棉棒在皮肤上标

13、记。 3从内向外向皮肤消毒，术者戴口罩和无菌手套，复盖无菌窦宽，用录音带固定，用4.2利多卡因从穿刺部位的皮肤对壁层腹膜进行局部麻醉。 5术者用左手大拇哥和食指固定穿刺部皮肤，右手腹部穿刺针经麻醉部垂直缓慢刺入腹壁，力均匀，针尖抵抗感消失时提示针尖穿过壁层腹膜，抽取腹水，留样检查。 诊断性穿刺时，为了减少可直接用20m1或50m1注射器和适当针进行的大量放水，使用8号或9号针，在针座上连接橡胶管，助手用消毒血管钳子固定针，夹持软管，用输液回形针调整注水速度，将腹水装入容器中计量，向输送检查的腹膜腔内注入药物流6液后拔出穿刺针，复盖无菌纱布，用手指压迫数分钟，用录音带固定后，嘱患者安静休息。 大

14、量流液后，要扎多头腹带，避免腹压骤降，避免内脏血管扩张导致血压下降和休克。 7整理用品。 注意事项，1操作请选择在诊疗室进行。 因病需要在病房后面的床旁进行时，周围用屏风屏蔽，限制在室人数，尽量减少在室人数。 2严格遵守无菌操作规程。 3术前要检查物品和仪器是否平安。 4手术中要注意保温，避免感冒病，仔细观察患者。 头晕、心慌、恶心、气喘、脉搏增加和面色苍白等，应立即停止操作，采取适当措施。 5放液太早，太多的话就要不得。 肝硬化患者一次放液量通常在3000ml以下，不会诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在大量静脉输入白蛋白(4060g/L腹水)后，可以大量放水，在1.2时间内排出40006000m

15、l，也可以进一步放出。血性腹水时，只采集标本进行检查，加入液体后要不得。 6术后对患者指示平卧，使穿刺针位于上方，避免腹水漏出腹水量过多，当腹内压力过高时，穿刺时应留心皮肤至壁层腹膜的针孔不位于一直线上，在穿刺针垂直刺入皮下后，使针稍微向周围移动，然后刺入腹腔，避免术后腹水漏出如果液体不断漏出，用消毒用的棉胶粘贴穿刺孔，用蝴蝶胶布绷紧，用多头腹带包裹腹部。 出现腹水时流出变差的话，可以稍微移动穿刺针，稍微改变体位。 8放液前后测量腰围、脉搏、血压，检查腹部生命体征，病情变化，穿骨，适应证骨髓穿刺术是采集骨髓的一般诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面的手术效果。 1穿刺部位的选

16、择：1)肠前上棘穿刺点，位于肠前上棘后1-2cm，该骨面比较平坦，固定容易，操作容易，没有危险性2 )肠后棘穿刺点位于骶骨两侧，向臀部上方突出的部位3 )胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置， 胸骨薄(约1.0cm左右)，其后方为心房和大血管，严重防止穿刺胸骨事故，但由于胸骨骨髓液含量丰富，如果其他部位穿刺失败，则需要进行胸骨穿刺4 )腰椎棘突穿刺点在腰椎棘突的来源。 2体位：胸骨或骨骼前棘穿刺时，患者采取仰卧位。 棘突穿刺时取座位或侧卧位。 肠后扎棘时要侧卧位。 3通常消毒局部皮肤，手术人员带无菌手套。 铺无菌窦宽，2利多卡因为局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4 .骨髓穿刺固定器

17、固定于适当的长度(胸骨穿刺约1.0cm，骨骼穿刺约1.5cm )，左手的大拇哥和指示固定穿刺部位，右手拿针垂直刺入骨面(胸骨穿刺时保持针体和骨面成3040度的角度)，针尖接触骨后，使穿刺针左右旋转，使骨逐渐如果穿刺针没有固定，请进一步钻孔，直到可以固定。 拔掉5针芯，连接干燥的10ml或20ml的注射器，用适当的力量吸引，如果针在骨髓腔内，吸引时患者感觉到轻微的尖溜溜皮肉之苦，很快少量的红色骨髓液就进入了注射器。 骨髓吸收量以0.1-0.2ml为宜。 作为骨髓液细菌培养时，在取骨髓液的计数和涂抹标本后，提取1-2ml。 6 .将提取的骨髓液滴加到载玻片上，快速制备了核细胞球数和涂片数片进行形态

18、学和细胞球化学染色检查。 7如果无法提取骨髓液，针室可能会被皮肤或皮下组织块堵塞或干燥。 此时，重新插入针芯，稍微旋转，稍微陷入，拉出，拔出针芯，如果看到针芯上有血迹，请吸引，采集骨髓液。 8抽吸结束后，左手将无菌纱布放置在针孔中，右手将穿刺针一起拔出后，将纱布盖在针孔上，按1-2min，用布加压固定纱布。 注意事项：1术前做凝血时间检查，操作有出血倾向的患者时应特别注意，禁止血友病患者骨髓穿刺。 2注射器和穿刺针必须干燥，以免溶血。 3 .穿刺针头进入骨后，为了不折断大幅摇晃，要不得胸骨穿刺为了不贯通内侧骨板要用力使不得。 4吸液量作为细胞球形态学检查不太多，骨髓液稀释，影响有核细胞球增殖度的判断、细胞球计数及分类结果。 5取出骨髓液后，应立即涂抹。 不这样做的话，很快就会凝固，涂布失败。 在腰穿、适应证、诊断方面应用脑脊液进行常规生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，测定诊断者需配合的脑脊液压力，检查蛛网膜下腔有无梗阻并造影检查脑、脊髓。 在治疗方面治疗腰麻的鞘内注射药物颅内压过低的患者椎管内注射生理盐溶液。禁忌症、颅内压升高伴脑疝者颅后窝病变伴严重颅内压升高者穿刺部位最近有感染病灶败血症、全身感染休克、衰弱、危重者。 患者是侧卧硬板床，背与床垂直，头向胸前弯曲，腰向后弯曲，双膝向腹部哩溜歪斜。 常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂嵴线与脊棘线