肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治#荟萃知识

1、肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治,1,专业精制,腰背痛的流行病学 腰背痛的相关解剖 腰背痛的临床表现 腰背痛的诊断 腰背痛的治疗,2,专业精制,腰背痛的流行病学,现代国际性常见疾病 目前尚无准确发病率 至少75%-85%会遭遇 门诊大量此类病人,3,专业精制,腰背痛的流行病学,美国：腰背痛年发生率 15%-20% 欧洲：腰背痛年发生率 25%-45% 成年人群 3%-7%患慢性腰背痛 总发病率50%-80% 平均约 60%,4,专业精制,重体力工作者 伏案工作者 震动环境内的工人 长期驾驶机动车,腰背痛的流行病学,职 业 因 素,5,专业精制,腰背痛的流行病学,误工、医疗、社会补偿等方面的费用惊

2、人 美国：20世纪80年代末 年平均治疗费用 100-150亿美元 社会补偿金 200-300亿美元 英国：1994年 年花费估计为600亿英镑 瑞典：年花费约260亿美元,6,专业精制,一种慢性疼痛性病症 肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连 有激痛点形成 最常发生在损伤之后 是引起腰背痛和的一个常见病因,肌筋膜疼痛综合征 （myofascial pain syndrome MPS),7,专业精制,牵 涉 痛,伤害性感受器被致敏 神经 脊髓 中枢疼痛信号 邻近脊髓 节段 牵涉痛 长期的中枢疼痛致敏 神经元兴奋性 神经元受体池顽固性牵涉痛,传入,疼痛信号传入,产生,扩散到,引起,8,专业精制,腰背

3、痛的流行病学 腰背痛的相关解剖 腰背痛的临床表现 腰背痛的诊断 腰背痛的治疗,9,专业精制,脊柱的肌筋膜,脊柱旁有大量肌肉及软组织协调工作 支持整个脊柱 保持躯干直立 允许躯干在多个方向旋转 屈曲 伸展,在腰背痛的发生上扮演重要角色,10,专业精制,腰背痛的疼痛来源,椎体 椎间盘 脊髓 神经根 小关节 韧带 肌肉和筋膜,肌筋膜 疼痛综合征,11,专业精制,腰 部 相 关 解 剖,12,专业精制,腰部受力最大且最集中 不仅承受纵向压力，还承受较大的剪切力 椎间盘主要承受纵向压力 椎间小关节主要承受剪切力 平衡的维持依赖于腰背部、腹部、大腿部 的肌肉和脊柱的韧带,腰部的解剖要点,13,专业精制,腰

4、部的解剖要点,14,专业精制,腰 背 部 肌 群,由浅至深大致分为4层 第一层 背阔肌和腹外斜肌后部 第二层 下后锯肌和腹内斜肌后部 第三层 竖脊肌和腹横肌后部 第四层 腰大肌 腰方肌 横突棘肌 横突间肌,15,专业精制,横突棘肌由多数斜行的肌束组成 被竖脊肌所覆盖由浅入深分为3层 即半棘肌 多裂肌 回旋肌,16,专业精制,不同体位时椎间盘压力变化,17,专业精制,腰背痛的流行病学 腰背痛的相关解剖 腰背痛的临床表现 腰背痛的诊断 腰背痛的治疗,18,专业精制,门诊现象,大量中年以下的病人 长期治疗效果不佳 影像学改变？ 医保的挑战,临 床 表 现,19,专业精制,腰骶区疼痛伴放射痛 涉及臀部

5、和大腿外侧 一般不涉及小腿和足 诊断具挑战性,主诉特征,临 床 表 现,20,专业精制,主要表现为腰背部弥漫性钝痛 晨痛明显 改变体位时加重 病程较长 易因劳累及气候变化而发作 有明确疼痛点 按压触痛点 疼痛可向相临部位放射 可波及臀部及至下肢,临 床 表 现,腰背部MPS主要的特征,21,专业精制,感觉神经末梢的过度兴奋,腰痛的基础,神经末梢,中枢神经系统,腰椎,22,专业精制,腰椎的神经支配和神经末梢分布,23,专业精制,腰方肌分深 浅两层 各2个常见激痛点 常引起大腿后部疼痛 髂腰肌3个激痛点 常引起大腿前部疼痛 臀大肌和臀中肌激痛点 常引起下肢的牵涉痛 一般都有3个激痛点 臀小肌和梨状

6、肌激痛点 两肌均有更远处的牵涉痛,激 痛 点,24,专业精制,查 体 发 现,局部压痛为主 肌力 神经系统正常 无病理征 可能存在强迫体位,25,专业精制,辅 助 检 查,X线 大多无明显异常 B超和MRI可见肌肉内致密影 肌电图 可记录到触发点处的自发性电位 和运动终板神经末梢的去极化电波,26,专业精制,腰背痛的流行病学 腰背痛的相关解剖 腰背痛的临床表现 腰背痛的诊断 腰背痛的治疗,27,专业精制,诊断中存在的误区先入为主,腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 坐骨神经痛 .相应检查,28,专业精制,诊 断,明确的神经根定位表现 腰椎间盘突出症腰椎管狭窄 其他器质性疾病 无明确的神经根定位表现 MP

7、S？,29,专业精制,诊 断,下肢麻木、乏力、行走困难 躯干部束带感 大小便障碍 腰背痛及下肢放射性疼痛 神经源性间歇性跛行 肢体肌肉萎缩,症状器质性疾病,30,专业精制,1. 病史: 突然发作的肌肉过用或跟随性发作疼痛 反复和慢性过用受累肌肉引起的肌痛 不明原因的肌痛 2. 肌肉触痛点和痛点周围可触及到痛性带状或条索状结构 3. 每个肌痛点（触发点）伴有特征性远处牵涉痛 4. 受累肌肉的运动和牵张范围受限 肌力稍变弱 5. 快速触诊和针刺痛点（触发点）可引发局部颤搐 6. 压力和针刺痛点（触发点）可引发疼痛和牵涉痛 7. 睡眠不足时加重,MPS首先要排除器质性疾病,Simons(1983),

8、31,专业精制,解剖 生理因素 腰椎横突腰背筋膜前层附着处 腰方肌和横突棘肌起止点 第三腰椎位于腰椎中心 活动度最大 腰腹部肌肉强力收缩时 此处受力最大 易致附着的肌肉撕裂损伤 第1-3腰神经后支穿过肌筋膜行于横突背侧,第三腰椎横突综合征,32,专业精制,腰部两侧疼痛较多 程度 性质不一 弯腰加重 疼痛多呈持续性 部分向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射 咳嗽、喷嚏等对疼痛无影响 (区别于梨状肌综合征等神经性疼痛),第三腰椎横突综合征,33,专业精制,L3(或L2L4) 横突尖端处明显局限性压痛 定位明确 L3横突尖端处可触及肌肉痉挛结节 臀中肌后缘与臀大肌前缘交接处可触及隆起的条索状物 并有明显触

9、压痛（紧张痉挛的臀中肌） 直腿抬高试验可为(+) 加强试验为 (-) 股内收肌紧张症状 （股内收肌由L2-4发出的闭孔神经支配 当L1-3发出的脊神经后支遭刺激 能反射性地引起股内收肌紧张性痉挛）,第三腰椎横突综合征,34,专业精制,由L1-4 神经后支外侧支组成 于L3L4棘突平面穿出竖脊肌外缘 行于竖脊肌与髂嵴附着点处的骨纤维管内 行程复杂 有多处转折 行程中受腰背筋膜 髂嵴纤维束和臀筋膜的约束,臀 上 皮 神 经 炎,臀上皮神经,35,专业精制,腰臀部运动不当及腰骶部慢性损伤或外伤 骨纤维管变形 缩窄 脂肪增生 结缔组织变性增生等 骨纤维管容积相对变小 臀上皮神经受到牵扯 卡压 急性腰腿

10、痛,臀上皮神经炎,36,专业精制,腰背肌筋膜炎的常见发生部位,37,专业精制,臀上皮神经解剖走行,38,专业精制,诊 断,一侧腰臀部弥散性疼痛 有时向臀下方与大腿后侧扩散 不过膝 髂前上棘与髂后上棘连线中点下方3-4cm处 深部组织内有局限性压痛和痛性结节 无感觉 运动 反射等神经根受累体征,臀上皮神经炎,39,专业精制,术后腰骶痛,肌肉广泛剥离 腰椎间盘脱出症常合并腰臀肌触发点疼痛 当腰椎间盘脱出被治疗后 激发点疼痛将明显表现出来,要注意腰臀肌激发点疼痛的诊断和治疗 以避免误诊和误手术,40,专业精制,腰背痛的流行病学 腰背痛的相关解剖 腰背痛的临床表现 腰背痛的诊断 腰背痛的治疗,41,专

11、业精制,治 疗 原 则,用有效的方法阻断肌肉痉挛和其产生疼痛的感觉 避免对受累肌肉或肌群牵张肌肉的痉挛性疼痛,用不同的方法改善肌肉痉挛的现状,42,专业精制,适宜的体育锻炼项目,43,专业精制,治 疗,补充各种维生素 药物 NSAIDs（内服 外用） 肌肉松弛剂 阿片类止痛药物 改善周围循环药物 中成药,44,专业精制,腰背肌筋膜炎的药物治疗,口服镇痛药物 中成药： 中医认为腰痛多由外感风寒湿邪或外伤、劳损等所致经络痹阻不通气血凝滞不畅，不通则痛，日久则肌筋挛缩，僵硬成结 多推荐与外敷、按摩等多种治疗方式结合 不良反应少 腰痹通胶囊、腰痛灵等 随访满意率据报道可达91%,45,专业精制,腰背肌

12、筋膜炎的药物治疗,骨骼肌肉疼痛选择外用药物联合口服药物治疗占比高达39.88%,骨科在线. 2016年针对1018名医务工作者调研报告,46,专业精制,腰背肌筋膜炎的药物治疗,联合用药 中医多采用综合疗法治疗腰痛（“内服外敷”） 内服中药配以中药外敷、手法按摩、针灸等治疗 联合中药治疗可促进脊柱术后康复1，2 中药种类繁多、成份复杂、剂量不等，需精准选择,1.张潇. 中药内服外熨治疗腰椎手术失败综合征.中国医药指南.2010, 8(22): 88-89. 2.袁险峰. 自拟活血通络方配合中药外敷治疗腰椎手术失败综合征的临床观察. 中医药导报, 2010, 16(12): 63-64.,47,专

13、业精制,腰背肌筋膜炎的药物治疗,联合用药 张潇报道：采用中药内服外敷/外熨治疗FBSS，总有效率为93.55% 1 袁险峰报道：活血通络方配合中药外敷治疗FBSS总有效率91.7% 2 中药种类繁多、成份复杂、剂量不等，需精准选择,1.张潇. 中药内服外熨治疗腰椎手术失败综合征.中国医药指南.2010, 8(22): 88-89. 2.袁险峰. 自拟活血通络方配合中药外敷治疗腰椎手术失败综合征的临床观察. 中医药导报, 2010, 16(12): 63-64.,48,专业精制,腰背肌筋膜炎的药物治疗,复方南星止痛膏：外敷最痛部位，贴24h，隔天1次，3次为1疗程，治疗4疗程 腰痹通胶囊：每次3

14、粒，每天3次，饭后口服，连续服用30天为1疗程，治疗1疗程,郑轶, 曹传慧. 新中医,2011,43(11):59,49,专业精制,腰背肌筋膜炎的药物治疗,1.Li jin,et al. Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine.2009.18(36):4473-4474. 2.Zhang aming,et al. Hebei J TCM.2005,27(9):703-704. 3.腰痹通胶囊药效学研究 4.说明书,腰痹通胶囊+复方南星止痛膏优势联合1-4,50,专业精制,治 疗,脊柱制动 腰部软

15、支具 限制减少活动 保护肌肉 长期使用导致肌肉萎缩,51,专业精制,治 疗,肌肉功能锻炼 理疗 按摩,52,专业精制,每次10-15下，每日早晚各一次，坚持3-6个月 贵 在 坚 持,53,专业精制,治 疗,预防肌肉紧张的方法 正确的姿势和休息体位 解除肌肉异常张力非常重要,54,专业精制,养成良好生活习惯，远离腰痛困扰！,55,专业精制,谢 谢,56,专业精制,1.大部分腰痛是由腰椎间盘突出引起的 答：错。事实上，只有1-3%的腰痛是由 腰椎间盘突出引起的 2. 大部分腰痛的患者最终都需要手术治疗 答：错。临床上只有不到1的腰痛患者 需要接受手术治疗,关于腰痛的几个小问题,57,专业精制,3. 腰痛的患者都需要接受MRI检查 答：不一定。尽管在对一些病例的诊断时 MRI检查十分必要且有用。但是，大部分 腰痛患者并不需要或并不首选MRI检查 4. 佩戴腰围可以预防腰痛 答:不一定。在某种程度上佩戴腰围可以 保护腰部，特别是腰痛急性期时。 然而，长时间的佩戴腰围反而会使 腰背肌萎缩，从而加重损害,58,专业精制,5. 挺直的坐姿可以预防腰痛 答：不一定。尽管腰背屈曲时腰部的受力最大，对腰部损害最大。 但是，长时间的静止的挺直的坐姿反而会损伤腰部。 如果你日常工作需要长时间坐着，那么试着让你的腰部靠着椅背，双脚着地，腰背部轻度的曲度。并且经常调整姿势。更好的方式是：试着多站