肠梗阻诊断及治疗#荟萃知识

1、,肠梗阻诊断及治疗,内容,1.病因与分类,2.病理生理,3.临床表现,4.诊断,5.治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,任何原因引起的肠内容物不能正常运行、 顺利通过肠道，称肠梗阻。,肠梗阻,外科常见急腹症之一。,定义,HNKJDXSFYPWKZHAO,机械性 动力性 血运性 假性肠梗阻,单纯性 绞窄性,高位梗阻 低位梗阻,肠壁有无 血运障碍,按梗阻部位,基本原因分类,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,完全性 不完全性,急性 慢性肠梗阻,发病缓急,按梗阻程度,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠管受压,肠腔堵塞,1.机械性肠梗阻：最常见,病因与分类,HNKJDXSF

2、YPWKZHAO,病因与分类,（1)肠壁病变：,HNKJDXSFYPWKZHAO,7,专业知识,病因与分类,（2）肠壁外病变,HNKJDXSFYPWKZHAO,8,专业知识,病因与分类,（3）肠腔内梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠管受压,嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致肠梗阻,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠腔堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,病

3、因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,麻痹性,痉挛性,急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后,继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱,肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过。,2.动力性肠梗阻:,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,单纯性肠梗阻,单纯性小肠梗阻,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,3.血运性肠梗阻： 是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运 障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多， 现临床已不属少见。,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,单纯性肠梗阻：,绞窄

4、性肠梗阻：,肠壁血运正常，仅内容物不能通过。,伴有肠壁血运障碍，如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。,病因与分类,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠腔积气、积液,肠蠕动增加,肠壁充血水肿、 通透性增加,局部病理生理改变,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,Click to edit title style,肠蠕动改变 机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。,肠壁血运障碍 静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色； 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色，肠壁因缺血而坏死、穿孔。,肠内积气、积液增

5、多肠腔内压力不断增加 肠扩张,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,水电解质和酸碱失衡,休克、脓毒症,呼吸和心脏功能障碍,全身性病理生理改变,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,体液丧失,高位梗阻,低位梗阻,胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。肠梗阻患者由于不能进食级频繁呕吐，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡。,.丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。,丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身

6、性感染。,.呼吸功能下降 腹胀下腔回流下降 心肺功能障碍,混合性休克 低血容量性 感染性,感染和中毒,休克,呼吸循环功能的障碍,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异：,如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主；但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克； 当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,单纯性机械 性肠梗

7、阻：,阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点: 1.波浪式； 2.腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈； 3.可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动； 4.肠鸣音亢进或金属音。,腹痛,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,绞窄性 肠梗阻:,腹痛间歇期不断缩短或持续性 腹痛阵发性加剧。,腹痛,麻痹性 肠梗阻:,为持续性胀痛，肠鸣音消失。,结肠梗阻,除非绞窄，一般为胀痛。,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,腹痛伴肠鸣音亢进,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液。,高位小肠梗阻：呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻：呕吐带

8、臭味的粪样物。,绞窄性肠梗阻：呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻：呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,部位越高呕吐越早且频繁,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。,麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。,结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。 因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。,腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻 为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,腹胀程度与梗阻部位有关,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,完全性肠梗阻排便、排气停止。,不

9、完全性肠梗阻有少量排便、排气。,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的 诊断。绞窄性肠梗阻： 如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成， 可排出血性粘液或果酱样便。,肠梗阻早期，尤其高位肠梗阻，梗阻以下 部位残留的气体和粪便仍可排出。,注意,注意,临床表现,HNKJDXSFYPWKZHAO,单纯性肠梗阻轻压痛。 绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。 蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。,视诊:,触诊:,体征,肠型、蠕动波、腹胀。 肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀 多不对称。 麻痹时呈均匀性全腹胀。,HNKJDXSFYPWKZHAO,单纯性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声

10、、金属音。 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失。,叩诊:,绞窄性肠梗阻腹腔渗液 有移动性浊音。,听诊:,体征,HNKJDXSFYPWKZHAO,直肠 指检:,触及肿块，可能为直肠肿瘤、 肠套叠的套头或低位肠腔外的 肿瘤。,体征,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠梗阻之肠型,体征,HNKJDXSFYPWKZHAO,血 常 规,尿便常规,凝血功能,血生化,电解质 血气分析 肝功能 肾功能,判断出凝血,判 断 肾功能 消化道出血,白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容,化验检查,HNKJDXSFYPWKZHAO,立位 或 卧位腹部平片：,46小时后即可检出肠袢胀气，表现为 多个阶梯状气液平面。 空肠粘膜的环

11、状皱壁呈“鱼骨刺”样。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大 肠袢。 X线阴性不能排除肠梗阻。 肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。,X线检查,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠胀气，可见多个阶梯状气液平面,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠套叠 乙状结肠扭转,空气灌肠可见肠套叠 处呈“杯口”状改变,钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂 受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,X线检查,HNKJDXSFYPWKZHAO,麻痹性肠梗阻 X线平片：见小 肠、结肠均胀气明显。,X线检查,HNKJDXSFYPWKZHAO,绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻,X线检查,HNKJDXSFYPWKZHAO,钡灌肠检查,结肠占

12、位,HNKJDXSFYPWKZHAO,鱼肋骨刺征,液气平面,X线检查,空肠梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,X线检查,绞窄性小肠梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠扭转,X线检查,绞窄性小肠梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,8字形肠型,同心圆,X线检查,绞窄性小肠梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,花瓣征,香蕉征,X线检查,绞窄性小肠梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,X线检查,绞窄性小肠梗阻,咖啡豆征,HNKJDXSFYPWKZHAO,腹部CT检查,腹部CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到80%以上。 肠

13、梗阻的CT征象主要包括肠管扩张，肠管直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外的异常改变，如大量腹水等。,HNKJDXSFYPWKZHAO,结肠梗阻 CT平扫 见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,腹部CT检查,HNKJDXSFYPWKZHAO,是否有 肠梗阻,是机械性 还是动力性,是单纯性 还是绞窄性,是完全性 还是不完全 性肠梗阻,是高位 还是低位,梗阻的原因 是什么？,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,是否有 肠梗阻,腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便肠鸣音变化X线检查=诊断。 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢、糖尿病等)当成机械

14、性肠梗阻而手术。,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,是机械性 还是动力性,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 机械性肠梗阻：阵发性腹痛， 伴肠鸣亢进； 麻痹性肠梗阻：持续性胀痛、 肠鸣消失、有原发病因。,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,是机械性 还是动力性,机械性肠梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,是单纯性 还是绞窄性,绞窄性肠梗阻5个依据： 1.腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；

15、2.早期出现休克，抗休克无效； 3.腹膜刺激征明显，体温、心率和白细胞升高； 4.呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体； 5.腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,是高位 还是低位,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,是完全性 还是不完全 性肠梗阻,不完全性梗阻者，

16、有排便、排气； 完全性梗阻，多无排便、排气。,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,梗阻的原因 是什么？,新生儿肠梗阻：多为先天性肠道畸形； 2岁以下幼儿：肠套迭是原因； 儿童有排虫史、条索状团块：为蛔虫肠梗阻； 青年人剧烈运动后肠梗阻：小肠扭转； 老年人单纯性梗阻：结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝； 粘连性肠梗阻：有手术、外伤或腹腔感染史： 有心脏病史：肠系膜血管栓塞。,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,诊断,HNKJDXSFYPWKZHAO,绞窄性肠梗阻,肠套叠,HNKJDXSFYPWKZHAO,解除梗阻,纠正生理功能混乱,胃肠减压,纠正水电解质酸碱平衡

17、失调,防治感染,治疗原则,HNKJDXSFYPWKZHAO,改善腹胀，减轻症状；,减少细菌及毒素的吸收；,改善肠壁血运；,观察胃液性状，判断病情；,胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,根据临床表现及血气分析结果补液,绞窄性肠梗阻-输血浆或全血,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,防止感染 单纯性可不应用抗菌素,镇静、解痉,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,绞窄性肠梗阻；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克 肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效,粘连松解 异物取出 肠扭转复位,单纯解除梗阻的手术：,非手术治疗 指征

18、,解除梗阻,手术治疗 指征,用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,肠切开取异物，肠扭转复位术,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,周身状态差，手术不耐受； 肠管病变不宜吻合,肠造口或肠外置术指征,肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死,短路手术指征,肠管生机判断：,肠壁变黑，无弹性； 无蠕动；未见动脉搏动。 处理：温热纱布热敷； 0.5%Procain 60-80ml肠系膜根部封闭。,治疗,HNKJDXSFYP

19、WKZHAO,B.肠切除肠吻合术 C.短路手术,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,D.肠造口和肠外置术,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,原因：手术（最多），炎症，损伤，出血,肠粘连引起肠梗阻的条件： 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,较为常见，发生率20-40%,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,1.多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔感染史； 2.以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作者，多为广泛 粘连梗阻； 3.平时无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，并有 腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连带等引起的 绞窄性肠梗阻。,粘连性肠梗阻,最

20、重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻,临床表现及诊断,除一般机械性肠梗阻表现外，常有以下特点：,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,及时，正确治疗腹腔炎症 术中注意事项 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生 在术后34日，肛门排气排便后症状自行消失。,注意,预防：,粘连性肠梗阻,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,Click to edit title style,扭转方向：顺时针旋转多见,程度：轻

21、：360以下 重：23周,Add your title in here,Add your title in here,肠扭转,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻,部位：小肠 乙状结肠,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,诱因：饱食后剧烈活动,症状特点： 腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,小肠扭转多见于青壮年,Add your title in here,Add your title in here,小肠扭转,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,扭转的原因： 乙状结肠的肠系膜过长 乙状结肠的肠袢过长 乙状结肠的肠袢固定两端的距离近,临床症状： 腹

22、部绞痛，腹胀，呕吐，便秘 中上腹有压痛的膨胀性肿物,是乙状结肠袢沿其长轴旋转而形成梗阻,Add your title in here,Add your title in here,乙状结肠扭转,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,扭转方向：顺时针旋转多见,程度：轻：360以下 重：23周,Add your title in here,Add your title in here,乙状结肠扭转,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻,部位：小肠 乙状结肠,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,1. 立位透视或摄片： A. 乙状结肠明显胀气，呈马蹄状，内有液平。 B. 周围结肠有轻、中度充气，无液

23、平 C. 小肠内无气或有少量气体。,2. 钡灌肠： 直肠与乙状结肠交界处阻塞，上端呈鸟嘴状。,Add your title in here,Add your title in here,乙状结肠扭转,X线表现：,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,死亡率1540% 原因：就诊过晚 治疗延误,方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术,Add your title in here,Add your title in here,乙状结肠扭转,治疗：,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,治疗,HNKJDXSFYPWKZHAO,多为回肠