普外科教学查房ppt课件

1、普外科教学查房,1,.,病情简介,708床患者，女，57岁 反复中上腹隐痛不适3月余入院 入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体：腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-） 入院前曾行门诊胃镜检查,2,.,3,.,查房注意事项,与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗良好的心理准备 临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！ 缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。,4,.,问题提出一,为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？ 病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？ 体格检查时

2、的查体要点，重要阳性体征？ 必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？ 明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？ 手术？ 非手术？ 治疗后的注意事项？ 随访？其他相关治疗？,5,.,病史归纳,患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。 患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及

3、明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。,6,.,病史归纳,辅助检查 实验室检查 血常规：白细胞：5.29109/L,红细胞：6.051012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296109/L。 大便常规：正常；隐血试验：阴性。 尿常规：正常。 肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。 肿瘤指标：糖类抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AF

4、P): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖类抗原72-4: 10.21 U/mL。,7,.,病史归纳,影像学及其他医技科室检查 胸片：两肺未见明显实质性病变 心电图：窦性心律，偶见室性早搏 腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫 心脏彩超：正常 肺功能：正常 胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查 腹部CT检查：盆腔少量积液 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能 上消化道钡餐造影,8,.,问题提出二,为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？ 根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？ 需要与哪些疾病进行鉴别诊断？ 治疗的手段如何进行选

5、择？ 如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？ 术后的其他相关治疗有哪些？,9,.,胃镜病理,10,.,胸片,11,.,下腹部平扫CT,12,.,18-FDG,13,.,初步诊断,胃体占位：恶性（cT3N1M0）,14,.,诊断依据,主诉与症状 反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状 体征 无明显阳性体征 辅助检查 肿瘤指标：糖类抗原72-4: 10.21 U/mL 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。 上腹部增强CT： 上消化道钡餐造影：,15,.,鉴别诊断,慢性胃炎、胃溃疡 胃间质瘤 胃淋巴瘤 胃良性肿

6、瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）,16,.,胃间质瘤,梭形细胞,17,.,胃淋巴瘤（MALT）,18,.,其他胃肿瘤,胃脂肪瘤,19,.,延伸内容（一）胃癌病因,病因未明，可能与下列因素有关： 1、胃的良性慢性疾病： 胃溃疡； 胃息肉（特别是直径2cm）； 萎缩性胃炎； 胃切除术后残胃：术后20-25年 2、胃黏膜上皮异型性增生 重度异型性增生者75%-80%可能癌变 3、胃幽门螺杆菌 4、环境和饮食因素：亚硝酸盐,20,.,延伸内容（二）胃癌的病理相关,大体类型 早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌。分三型。 特殊：病变最大直径小于1cm的

7、早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为 微小胃癌 进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。Borrmann分型法。,21,.,22,.,早期胃癌,型隆起型，癌块突出约5mm以上 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内 a浅表隆起型 b浅表平坦型 c浅表凹陷性 型凹陷型，深度超过5mm,23,.,进展期胃癌Borrmann分型,Borrmann型（结节型） BorrmannII型（溃疡限局型） BorrmannIII型（溃疡浸润型） Borrmann型（弥漫浸润型）皮革胃 Borrmann型：未定型。,24,.,胃癌病理分型,癌肿部位 胃窦癌，最多占50%； 贲门癌，其次； 胃体癌，较少。

8、,25,.,胃癌病理分型,组织类型 世界卫生组织的胃癌分类法： （1）乳头状腺癌； （2）管状腺癌； （3）低分化腺癌； （4）粘液腺癌； （5）印戒细胞癌； （6）未分化癌； （7）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。,26,.,胃癌浸润和转移,1、直接浸润； 2、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径 16组淋巴结非常重要！ 3、血性转移：以肝、肺最多见 4、腹膜转移： 癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢-Krukenberg瘤,27,.,胃癌16组淋巴结,第一站 1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结 3胃小弯淋巴结 4胃大弯淋巴结 5幽门上淋巴结 6幽门下淋巴结,第二站 7胃左动脉周围淋巴结

9、 8肝总动脉周围淋巴结 9腹腔动脉周围淋巴结,第三站 10脾门淋巴结 11.脾动脉利巴结 12.肝十二指肠韧带淋巴结 13.胰头后淋巴结,第四站 14.肠系膜根部淋巴结 15.结肠中动脉旁淋巴结 16.腹主动脉旁淋巴结,28,.,胃癌各组淋巴结示意图,29,.,不同部位胃癌各站淋巴结划分,30,.,胃癌的PTNM分期,P-术后病理组织学证实 T-肿瘤浸润深度 T1-浸润至黏膜或黏膜下 T2-浸润至肌层或浆膜下 T3-穿破浆膜 T4-侵及邻近组织结构 N-淋巴结转移 N0-淋巴结无转移 ； N1-距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2-距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M-远处转移 M0-无

10、远处转移 M1-有远处转移,31,.,32,.,延伸内容（三）胃癌临床表现,早期胃癌无明显症状。 非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。 病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。 不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌胸骨后疼痛、进食梗阻感；胃幽门癌幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯血管消化道出血（呕血、黑便）、穿孔 晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。,33,.,延伸内容（四）胃癌辅助诊断方法,辅助检查： 1、X线钡餐检查； 2、纤维胃镜； 3、超声诊断： B超、超声胃镜检查 4、胶囊内镜；,34,.,纤维胃镜检查,35,.

11、,胶囊内镜影像,正常胃底粘膜皱襞,胃体和胃窦粘膜皱襞 （收缩状）,正常幽门,36,.,治疗方案,对该患者的下一步治疗如何选择？ 手术？ 新辅助化疗手术？ 单纯化疗或放疗？ 靶向治疗？ 免疫治疗？ 中医中药治疗？,37,.,延伸内容（五）胃癌治疗,治疗原则： （1）手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗； （2）对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效； （3）如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，也应争取作原发灶的姑息性切除术，以利进行综合治疗； （4）对无法切除的晚期胃癌，也应采取综合治疗,38,.,胃癌的手术治疗,胃癌根治术：胃切除

12、+胃周淋巴结清扫 胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示 D0胃切除术 D1胃切除术 D2胃切除术 ,39,.,胃癌淋巴结分组,40,.,手术的根治程度,分A、B、C三级 A级手术必须符合： DN即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别； 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。 B级手术： D=N；淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别； 切缘1cm内有癌细胞浸润； C级手术： 仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者,41,.,胃切除手术方式,1、胃部分切除术： 胃癌原发病灶的局部姑息性切除 2、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除 3、胃癌扩大根治术： 包括胰体、尾

13、及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。 4、联合脏器切除术： 如联合肝、横结肠等其他脏器切除。 5、胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃切除术,42,.,胃癌根治术的基本要求,（1）胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm （2）切除胃组织3/4-4/5 （3）近端胃大部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm （4）远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm （5）必须将大、小网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除,43,.,近全胃切除术范围,整块分离胃及附带组织,44,.,全胃切除术,45,.,全胃切除术,46,.,全胃切除术,47,.,手术图片,48,.,49,.,脾动脉,胃十二指肠动脉

14、,肝固有动脉,“骨骼化”,50,.,51,.,其他治疗,1、全身疗法： （1）辅助化疗 （2）生物疗法：生物反应调节剂、免疫治疗、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单 抗、西妥昔单抗等） （3）中医中药治疗 2、局部疗法： （1）放疗 （2）腹腔灌注化疗 （3）动脉介入治疗,52,.,胃癌的化疗,适应证：早期胃癌如合并：癌灶面积大于5cm2,；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶年龄小于40岁者。必须化疗。 进展期胃癌为化疗的绝对指征 对不能手术或姑息手术的晚期胃癌患者也可行适量化疗，改善症状 术前新辅助化疗：降低肿瘤分期，减少复发率，提高手术切除率 给药方法：口服、静脉、腹腔灌注、动脉插管灌注（

15、介入） 常用药物 （1）单一用药：氟铁龙800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周为一疗 程； （2）联合用药：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）方案、MF（丝裂霉素+氟 尿嘧啶）方案、ELP（叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案 （3）新的化疗药物：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、替吉奥（S-1）,53,.,近年来新进展,肿瘤外科的进展，治疗出现趋向： 向细胞分子水平迈进： 肿瘤外科已有分子定界、分子分期、分子预后等概念； 根治与功能兼顾，提高生活质量： 考虑手术范围生活质量预后的辩证关系； 传统治疗向个体化治疗、精准医疗的转变： 微创手术的大力开展（腹腔镜和机器人行胃癌根治术） 过多的清扫区域淋巴结未必提高患者生存率（标准D2清扫） 对胃癌进行基因层面分型：微卫星不稳定型（MSI）检测,54,.,近年来新进展