成人手术后疼痛处理指南#专家专业

1、成人术后疼痛管理指南成人术后疼痛管理专家共识(2017)，1。专家数据，目录，术后疼痛的不良反应，疼痛评估，术后疼痛的管理，术后镇痛的原则和方法，常用的镇痛药物，2。专家数据，1。术后疼痛的不良影响：慢性术后疼痛(CPSP)的诱发因素为中度至重度疼痛、术前易激惹和抑郁、术中或术后神经损伤采用放疗和化疗，其中最突出的因素为术后疼痛控制不佳和精神抑郁。短期副作用增加氧消耗、心血管功能、呼吸功能、胃肠运动功能、泌尿系统功能、骨骼、肌肉和外周血管、神经内分泌和免疫心理学。专家数据，1。术后疼痛的不良影响、慢性疼痛的长期不良影响的危险因素、心理和精神变化的危险因素。专家数据，目录，术后疼痛的不良反应，疼

2、痛评估，术后疼痛的管理，常用止痛剂的止痛原则和方法，6。专家数据，2。疼痛评估，疼痛评估分类，疼痛强度，疼痛原因生命体征的可能变化，治疗效果和副作用，患者满意度，7。专家数据，2。疼痛评估，疼痛强度评分视觉模拟量表(VAS)数字评定量表(NRS)语言评定量表(VRS)黄贝克面部表情量表，8。专家数据，2。疼痛评估，治疗效果评估原则疼痛强度：应反复评估静息、不稳定控制的运动性疼痛，应立即评估突发和严重疼痛，9。专家数据，目录，术后疼痛的不良反应，疼痛评估，术后疼痛的管理，镇痛原则和方法，常用镇痛药，10。专家数据，3。术后疼痛管理、客观持久性、有效镇痛、无或轻度不良反应、最佳生理、心理和生理功能

3、以及最佳患者满意度均有利于术后康复。专家数据，3。术后疼痛管理、管理模式和操作建立急性疼痛管理小组或疼痛管理小组。工作范围和目的：治疗术后疼痛、创伤和分娩疼痛，评估和记录镇痛效果，处理镇痛治疗中的不良反应和问题，推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，包括对团队成员的培训和患者教育，提高手术患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。12，专家信息，3。术后疼痛的管理、疼痛治疗小组的职责、镇痛策略和方法的制定以及表格和记录的制作，根据需要进行适当的调整；13.专家数据、目录、术后疼痛的不良反应、疼痛评估、术后疼痛管理、常用镇痛药物；14.专家数据，4。术后镇痛的原则和方法，非药物治疗，局部给药，全身

4、给药，多模式镇痛，术后急性疼痛，15，专家数据，静脉注射。术后镇痛的原则和方法，局部给药切口的局部浸润：减少术后镇痛药的使用，依靠外科医生的配合阻断周围神经：单独使用NSAIDs或阿片类药物或与全身联合进行椎管内给药：效果确切，术后超负荷反应更彻底。椎管内镇痛不适用于术后早期使用抗血栓药物的患者。16，专家数据，4。术后镇痛、全身给药、皮下注射、肌肉注射、静脉病人自控镇痛的原理和方法，17。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法。专家数据。作用时间长的镇痛药也可在术前使用，可减轻术后疼痛，减少阿片类药物的用量。持续剂量(背景剂量)静脉自控镇痛不提倡使用芬太尼等脂

5、溶性高、蓄积作用强的药物，最好不要使用背景剂量来达到满意的镇痛效果，减少可能出现的副作用。20.专家数据，四。术后镇痛的原则和方法，单次注射剂量(冲击剂量):可使用速效药物。一般来说，冲击剂量相当于日剂量的1/101/15，锁定时间保证第一次冲击剂量达到最大效果后可以给予第二次剂量，以避免药物中毒。21，专家数据，4，术后镇痛的原则和方法，自控镇痛是否安全，副作用最小和镇痛效果最大：镇静时VAS 01，镇静评分01，无明显运动阻滞。无主成分分析泵时的有效压缩比/总压缩比接近1。无睡眠障碍的患者评价满意度高，22。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法，静脉自控镇痛(PCIA)，硬膜外自控镇痛(PC

6、EA)，皮下自控镇痛(PCSA)，外周神经阻滞自控镇痛(PCNA)，23。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法PCIA的主要镇痛药是阿片类药物(吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等)。)、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。100毫克曲马多100毫克吗啡10毫克阿芬太尼1毫克芬太尼0.1毫克舒芬太尼0.01毫克羟考酮10毫克布托啡诺2毫克地佐辛10毫克24、24常用PCIA药物推荐方案：注：以上负荷量应缓慢注射(1分钟以上)，非甾体抗炎药的镇痛作用有封顶作用，不应过量。阿片类药物应分次以负荷剂量单独给药。给药后，应在5分钟至20分钟内观察最大效果，并应酌情重复该量，直至NRS评分

7、为4分。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法，PCEA低浓度罗哌卡因或布比卡因联合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物舒芬太尼0.3g/ml0.6g/ml和0.0625%0.125%罗哌卡因或0.05%0.1%布比卡因外周，26，专家资料，4。术后镇痛的原则和方法，硬膜外镇痛的局部麻醉和阿片类药物处方，27。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法，PCSA适用于静脉穿刺困难的患者。药物可以保留在皮下。例如，阿片类药物的生物利用度约为静脉注射的80%。PCSA比静脉注射起效慢，其止痛效果与PCIA相似。如果使用留置导管，应注意导管堵塞或感染的可能性。常用药物有吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡哌替啶，它们

8、对组织有刺激作用，不应在PCSA使用，28。专家数据，4。术后镇痛的原则和方法。PCNA神经丛或神经干留置导管采用主成分分析法连续给药常用局麻药及其剂量，29。专家数据，四。术后镇痛的原理和方法，多模式镇痛结合不同的镇痛技术或不同作用机制的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的叠加或协同作用，可以减少每种药物的剂量，从而减少副作用。到目前为止，没有一种药物能有效地停止剧烈疼痛而不产生副作用。多模式镇痛是最常见的术后镇痛。由于不同的和互补的作用机制，止痛效果是相加的或协同的；每种药物的用量减少，不良反应也相应减少，从而达到最大效果和最小副作用。30，专家数据，不同类型手术和术后多模式镇

9、痛方案后的预期疼痛强度，31，专家数据，目录，术后疼痛的不良影响，疼痛评估，术后疼痛管理，术后镇痛的原则和方法，32，专家数据，5，常用镇痛药，阿片类镇痛药，麻醉性镇痛药，弱阿片类，可待因，二氢可待因和其他强阿片类，如吗啡，芬太尼，哌替啶，舒芬太尼，羟考酮和氢吗啡酮，以及一些激动剂，如布托啡诺，地佐辛专家数据，五.常用镇痛药、阿片类镇痛药、麻醉性镇痛药、强效纯阿片类药物。无封顶效应，应根据最大限度镇痛和无不可忍受的不良反应的原则提倡多模式镇痛，以节约鸦片，减少副作用。，34，专家数据，5。常用镇痛药、阿片类镇痛药、麻醉性镇痛药的副作用：停药或减少阿片类药物的剂量；治疗副作用；转向其他阿片类药物

10、；改变管理路线。5.常用镇痛药、阿片类镇痛药、麻醉性镇痛药、恶心和呕吐：恶心和呕吐是最常见的术后不良反应，使患者感到不适，应积极预防。呼吸抑制：呼吸频率8次/分钟，呼吸空气或浅呼吸时为290%，应视为呼吸抑制，应立即治疗。治疗：立即停止给予阿片类药物，吸氧，刺激疼痛，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮。耐受性、身体和精神依赖性：对于由身体依赖性引起的戒断反应，镇静剂和可乐定或右美托咪定作用于2-肾上腺素能受体可给予对症治疗，36，专家数据，5，常用镇痛药物，阿片类镇痛药止痒：抗组胺药氯雷他定、小剂量丙泊酚、小剂量纳洛酮或受体激动剂拮抗剂布托啡诺、地佐辛、纳布芬和昂丹司琼肌肉僵硬、肌阵

11、挛和惊厥；中枢松弛剂巴氯芬或阿片受体拮抗剂可消除镇静和认知功能障碍；可给予氟哌利多1mg1.25mg。瞳孔缩小：应与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小变化相区别。37，专家数据，5。常用镇痛药、阿片类镇痛药、麻醉性镇痛药、低温疗法：哌替啶、曲马多、布托啡诺、地佐辛、纳布芬、右美托咪啶等。可抑制或减轻全身麻醉后的免疫功能抑制：强阿片类药物可引起免疫功能抑制，而剧烈疼痛也可引起免疫抑制，但曲马多、一些阿片激动剂和激动剂拮抗剂对免疫功能有影响。便秘、耐受性和精神依赖：长期使用阿片类药物会导致此类副作用，但对术后镇痛患者来说却很困难。38，专家数据，5。常用的止痛剂，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，对乙酰

12、氨基酚，通常以6毫克/千克和10毫克/千克的剂量每6小时口服，最大剂量不超过3000毫克/天，联合用药或复方制剂的日剂量不超过1500毫克，否则可能导致严重的肝损伤和急性肾小管坏死。39，专家数据，5。常用的镇痛药，对乙酰氨基酚和非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2抑制剂，40。专家数据，5。常用镇痛药，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2抑制剂，常用注射用非甾体抗炎药，41。专家数据，5。常用镇痛药，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧合酶-2抑制剂对血小板功能的影响：阿司匹林是一种高选择性环氧合酶-1受体抑制剂，可导致血小板功能改变

13、，并可能加剧手术期间的出血倾向。其他非甾体抗炎药会导致血小板的可逆变化，这种变化可以在术前停药1d2d后恢复。对消化道的影响：手术后3至5天内短期使用这些药物引起消化道并发症的风险尚未确定。据报道，长期使用非选择性非甾体抗炎药可能会影响肠道愈合，甚至增加肠瘘的发生率。42，专家数据，v .常用镇痛药、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧合酶-2抑制剂对肾脏的影响：所有非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧合酶-2抑制剂都会影响肾功能、脱水、低血容量和其他肾前或肾实质损害，短期用药可能会导致肾衰竭。心血管效应：非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2抑制剂都可能通过环氧化酶-2

14、增加心血管风险，这些药物被禁止用于减轻冠状动脉旁路移植术后的疼痛。43，专家数据，5。常用镇痛药、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧合酶-2抑制剂、长期使用的不良反应相关因素、药物特征、剂量和使用时间、是否存在使用非甾体抗炎药的危险因素，原则上，有危险因素的患者应慎重考虑选择此类药物。，44，专家数据，5。常用止痛剂，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧合酶-2抑制剂，使用环氧合酶抑制剂的危险因素，45。专家数据，5。常用的镇痛药，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2抑制剂“封顶”效果，然后给予氟比洛芬酯、酮咯酸

15、等维持量。其可以与阿片类药物一起泵送以保持有效的药物浓度。在类似的药物中，一种药物无效，而另一种药物可能仍然有良好的效果。46.专家数据，五、常用镇痛药物、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2抑制剂非甾体抗炎药是术后镇痛的主要适应症，如术后镇痛或局部镇痛不足时的补充；联合阿片类药物或曲马多或多模式镇痛用于大手术镇痛，对节省阿片类药物有显著效果；停止自控镇痛后大手术后残余疼痛的镇痛：47，专家数据，5。常用镇痛药物、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化酶-2抑制剂非甾体抗炎药是术后镇痛的主要适应症。术前口服选择性COX-2抑制剂塞来昔布可

16、增强术后镇痛，节省吗啡。国内研究表明，静脉注射帕瑞昔布具有相同的效果；术前、术中和术后持续给予氟比洛芬酯也能迅速穿透血脑屏障。其他非甾体抗炎药的作用尚未得到证实。48，专家数据，5。曲马多(一种常用的镇痛药，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药)的推荐剂量为：术前30分钟静脉注射1.5毫克/千克3毫克/千克，术后每24小时患者自控镇痛300毫克/千克400毫克，冲击剂量不小于20毫克/千克30毫克，锁定时间为5分钟6分钟。49，专家数据，5。常用镇痛药、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药局部麻醉药常用作术后镇痛的局部麻醉药：布比卡因：作用时间长，价格低廉，广泛用于术后镇痛，但用药过量易导致中枢神经系统和心脏毒性

17、。左旋布比卡因：的药理特性与布比卡因相似，其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因：的特点是“运动感觉分离”，即药物浓度低(0.0625%-0.15%)，产生有效的镇痛作用，对运动神经阻滞作用相对较弱，其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普鲁卡因：起效快，在低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象。用于蛛网膜下腔麻醉时，应不含防腐剂(亚硝酸氢)，剂量应低于60毫克。50，专家数据，5。常用止痛剂，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，其他氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，加巴喷丁和普瑞巴林是2。受体阻滞剂。术前静脉注射小剂量氯胺酮或口服普瑞巴林和加巴喷丁，对术后镇痛和预防中枢性外周疼痛敏化有重要作用，并可减少阿片类药物的用量。右旋糖胺的镇痛作用是外消旋体的两倍，其副作用如嗜睡、做梦、谵妄和呕吐明显低于外消旋或左旋氯胺酮。51，专家数据，特殊患者术后镇痛，老年患者术后镇痛：有必要考虑患者器官的老化和功能减