止血与凝血检查ppt课件

1、.,1,止血和凝血检查,止血与凝血检查 张国龙 河南省胸科医院,.,2,止血和凝血检查,出血性疾病指由于止血机制异常引起的自发性出血或创伤后出血不止， 这些机制包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等因素。涉及上述各方面相应的实验检查，是研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需的项目。我就止血与凝血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述。与大家共同学习！,概述,.,3,止血和凝血检查,一. 血管壁和血小板检查的试验,二. 凝血检查的试验,三. 纤溶活性检测的试验,.,4,止血和凝血检查,亦称毛细血管脆性试验或束臂试验,参考值 男性5个;女性及儿童10个,做法,.,5,止血和凝血检查,CRT

2、 (capillary resistance test),.,6,止血和凝血检查,1.血管壁的通透性和脆性与其结构和功能,2.血小板质和量,3. 血浆vWF（血友病因子 ）,.,7,止血和凝血检查,参考值 出血时间测定器法: 超过9min为异常,BT延长,1.血小板数量和功能异常,2.血管功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症,3.药物影响,.,8,止血和凝血检查,正常值：（100300）109/L,危险,.,9,止血和凝血检查,参考值 血块收缩率=血清(ml)/全血(ml) （100%-Hct%）100%， 参考值： 65.811% 血块收缩时间： 2h开始收缩 1824h 完全收缩,原理,.

3、,10,止血和凝血检查,血清析出,血小板功能 纤维蛋白原 数量 血浆异常蛋 白,影响因素,CRT (clot retraction test),.,11,止血和凝血检查,.,12,止血和凝血检查,CT APTT（KPTT）,1. 检查内源性凝血途径的实验,CT、APTT延长常见于参与内 源性凝血系统的凝血因子缺 乏：血友病、DIC、严重肝 病等,APTT 是临床监测肝 素治疗的常用试验,.,13,止血和凝血检查,正常值：3243s，较正常对照延长 10s以上为异常。,为检测内源凝血系统 较灵敏和常用的筛选试验,.,14,止血和凝血检查,APTT (activated partial throm

4、boplastin),.,15,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,参考值 412min,.,16,止血和凝血检查,2. 检查外源性凝血途径的实验,PT,PT延长常见于参与外源性凝 血系统的凝血因子缺乏：遗 传性因子缺乏、严重肝病、 DIC等。,PT是监测双香豆素类 口服抗凝药的首选指标,.,17,止血和凝血检查,正常值 1113S ，较正常对照延长 3s以上为异常。,为检测外源凝血系统 较灵敏和常用的筛选实验,.,18,止血和凝血检查,正常值 24g/L,增高,妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。,降低,DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。,.,1

5、9,止血和凝血检查,参考值 小于5mg/L,？ 什麽是FDP,FDP阳性或增高见于,原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。,.,20,止血和凝血检查,正常值 1618S，较正常对照延长 3s以上为异常。,TT延长可见于,DIC、低或（无）纤维蛋白原等,.,21,止血和凝血检查,正常值 阴性(乳胶凝集法) 小于200g/L（ELISA法）,？什麽是原发性纤溶 和继发性纤溶,.,22,止血和凝血检查,.,23,止血和凝血检查,结果判断 阴性,.,24,止血和凝血检查,.,25,止血和凝血检查,止血和凝血检查,血管壁与血小板的检查 毛细血管抵抗力试验 出血时间 血小板计数 血块退缩试验 二.凝血的检

6、查 凝血时间 活化的部分凝血活酶时间 血浆凝血酶原时间 血浆纤维蛋白原测定 三.纤溶活性的检查 纤维蛋白(原)降解产物 血浆凝血酶时间 血浆D-二聚体 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验,.,26,Laboratory Investigation of Hemostasis,.,27,弥散性血管内凝血 disseminated or diffuse intravascular coagulation ,D I C,.,28,一、概 念,DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消

7、耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）,.,29,诱 发 DIC 的 疾 病,严重感染,创伤及手术,妊娠并发症,恶性肿瘤,休克,重症肝病,溶血反应,其他,.,30,.,31,.,32,血小板活化 启动凝血系统,血小板血栓 纤维蛋白血栓,继发性纤溶亢进,高凝状态,低凝状态,消耗血小板 及凝血因子,发 病 机 理,.,33,DIC 实验室检查,反映微血管病性溶血的检查,反映消耗性凝血障碍的检查,反映纤溶亢进的检查,.,34,活化的部分凝血活酶时间(APTT),反映消耗性凝血障碍的检查,血小

8、板量和质的改变,血浆纤维蛋白原定量,：C及R:Ag测定,凝血酶原时间(PT）,凝血时间,.,35,反映纤溶亢进的检查,纤维蛋白（原）降解产物(FDP),血浆鱼精蛋白副凝试验(3P),D-二聚体(D-dimer),组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定,抗凝血酶（AT）活性测定,.,36,反映微血管病性溶血的检查,异型或破碎红细胞增多 （正常2%）,.,37,1）多发出血倾向 2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克 3）多发性微血管栓塞的症状和体征 4）抗凝治疗有效,诊断依据,1.存在易引起DIC的基础疾病,2.两项以上的临床表现,3.实验室指标：同时三项以上,.,38,实验室指标：同时三项以上,1

9、）血小板下降100109或进行性下降 或两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，GMP-140，TXB2）,2）纤维蛋白原下降1.5g/L或进行进下降,3）3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体升高,4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化 APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化,.,39,实验室指标：同时三项以上,5）纤溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不适用肝病）,7）F：C活性50%（肝病必需具备）,（4）疑难病例有下列一项以上异常,.,40,疑难病例有下列一项以上异常,1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值,2）血浆TAT，或F1+2水平升高,3）血浆纤溶酶与纤

10、溶酶抑制物复合物升高,4）血(尿)纤维蛋白肽 A水平升高,.,41,为什么孕妇易并发DIC 孕3周妊娠末期 血液高凝状态 血小板增多 凝血因子增多、 抗凝物质减少AT3、tPA、uPA 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多,.,42,为什么酸中毒易引起DIC 血液高凝状态 损伤内皮，启动凝血 凝血因子的酶活性升高 肝素抗凝活性减弱 血小板聚集性加强,.,43,FDP/ D-dimer的关系,.,44,FDP与D-dimer的临床意义,1 .血栓形成的指标 (Marker for Thrombus Formation) 2 .纤溶系统活性化的指标 (Marker for Progressing Fi

11、brinolysis),.,45,FDP与D-dimer的临床意义,D-Dimer 深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE) 弥散性血管内凝血 (DIC) 和凝血因子消耗 继发的纤溶(与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆子痫等相关） 纤溶治疗,.,46,FDP与D-dimer的临床意义,溶栓治疗的监测 溶栓后深静脉血栓两天内增高23倍。急性脑梗死46小时升高23倍，FDP升高1013倍，以后逐渐下降；到7天时，D-D已低于溶栓前水平，但FDP仍比溶栓前高5倍。,恶性肿瘤 局部凝血酶和Fib生成，术后连续观察有助于判断疗效,心血管疾病（CHD） 急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死检出率可达76.9%，不稳定型心

12、绞痛可达55%，稳定性心绞痛可达30%。,深静脉血栓（VTE） 活动性深静脉血栓形成肺栓塞时，血浆D-D显著升高；而陈旧性静脉血栓，D-D往往不增高；动脉血栓性疾病，如冠心病，动脉硬化等，D-D增高不如静脉血栓显著。,排除肺栓塞（PE） D-D总体敏感性90-95%，特异性(45%68%), 值得纳入诊断标准 D-D阴性, 临床上中低度可疑PE，并且V/Q造影不确定的患者，可不再进一步检查。,DIC的诊断原发性纤溶亢进时，由于无血栓形成，FDP显著升高，D-D一般不增高；继发性纤溶亢进时，血浆D-D显著升高，二者联合检测有利于提高DIC实验室诊断的灵敏度和特异性，尤其对早期DIC的诊断更有意义

13、,DD的临床应用,1,2,3,4,5,6,.,47,PE/DVT等排除诊断的D-dimer临界值,欧美 日本 主要厂家 ROCHE 三菱 SYSMEX 积水医疗 PE NPV临界值 约0.5ug/ml 1.0-.5ug/ml 血栓症 PPV临界值 约2.0ug/ml 约4.0ug/ml NPV(阴性预测值） PPV(阳性预测值） 三重大学大学院,.,48,AT-与凝血因子的补充,DIC 治疗,去除病因,肝素的应用-抗凝疗法,纤溶抑制剂的应用,抗血小板功能药物,.,49,病例分析,病例1： 患者张某，女，32岁，孕39+4周，产科住院急诊剖腹产，化验结果： PT:10.2s APTT:32s F

14、IB:4.9g/L TT:11.2s DD:8.2mg/L FDP:12.5mg/L 紧急电话联系手术室，提醒临床医生高度怀疑DIC。术中，患者有DIC倾向，经及时救助，顺利产下一男婴，母子平安。,.,50,病例分析,病例2： 呼吸科患者廖某，男，72岁，经化验检查： PT:12.9 APTT:37.6 FIB:2.78 TT:16.4 DD:32.1mg/L FDP:55.5mg/L 电话联系临床，高度怀疑静脉血栓，请临床医生密切注意该患者病情，患者被确诊为肺栓塞，经及时治疗，康复出院。,.,51,病例分析,病例3： 中心ICU患者李某，男，65岁，11月3日因外伤，昏迷，住院。 11月3日 D-D：2.5mg/l,FDP:4.6mg/L,其余结果未见异常 11月4日 PT:18.1s APTT:131.2s FIB:3.37g/L TT:106.0s DD:12.5mg/L FDP:16.2m