消化系统串讲ppt课件

1、.,1,执业医师资格考试精要,消化系统知识串讲 成都医学院第一附属医院消化内科 王静,.,2,病例摘要,李某，男性，35岁，因间断上腹痛5年，加重1周就诊。 患者5年前间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，伴嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病。曾就诊于中医好转，未进行系统检查。1周前因吃白薯后再发，腹痛较前加重，但部位和规律同前，自服中药无缓解，遂就诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。,.,3,病例摘要,既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆结石病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。 查体：T36

2、.7，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。 实验室检查：Hb132g/L，WBC5.5X109/L，N70%，L30%，PLT250X109/L。,.,4,诊断及诊断依据,初步诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡） 诊断依据： 慢性、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支持十二指肠溃疡。 查体：中上腹压痛。,.,5,鉴别诊断,以腹痛为主要临床表现的：

3、急性腹痛（不超过24小时的腹痛急腹症） 慢性腹痛,.,6,急性腹痛,急性胃肠炎：有暴饮暴食或不洁饮食史，伴腹泻、呕吐。查体：腹部压痛，肠鸣音亢进。大便常规：WBC。 急性胆囊炎、胆道感染、胆石症：饱餐或进食油腻食物后发作，表现为右上腹痛，向右肩被部放射，伴寒战、发热、黄疸。查体：右上腹压痛，Murphy征（+）。血WBC 。腹部影像学检查异常。 急性胰腺炎：胆道疾病史，暴饮暴食、饮酒史，持续性中上腹痛，可向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀。查体：中上腹压痛，可有肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。血、尿淀粉酶增高，CT显示胰腺体积增大、坏死、胰周渗出、积液。,.,7,急性腹痛,阑尾炎：转移性右下腹痛，可

4、伴恶心、呕吐、发热。查体：麦氏点压痛。血WBC。 胆道蛔虫病：剑突下剧烈钻顶样疼痛，间歇期正常，可伴恶心、呕吐、发热、黄疸。症状与体征分离。腹部B超提示胆道双轨征。血WBC，嗜酸性粒细胞。 胃、十二指肠穿孔：剧烈刀割样疼痛。查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失。腹部X片显示膈下游离气体。 粘连性肠梗阻：腹部手术或腹膜炎病史，表现为痛吐胀闭。体征：腹部压痛，可有腹膜刺激征，可见肠型或蠕动波，肠鸣音异常。腹部X片：液气平面。,.,8,急性腹痛,腹型过敏性紫癜：过敏原刺激，脐周或下腹部阵发性绞痛，伴皮肤紫癜、恶心、呕吐。毛细血管脆性试验阳性，嗜酸性粒细胞。 急性菌痢或阿米巴痢疾：不

5、洁饮食或痢疾接触史，菌痢左下腹痛，伴发热、脓血便及里急后重感，大便常规可见RBC、WBC，大便培养查见痢疾杆菌；阿米巴痢疾右下腹痛，伴暗红色果酱样大便，大便常规查见阿米巴滋养体或包囊。 肾输尿管结石：一侧腹部或腰部剧烈阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐、尿频、尿急。体征：肾区叩痛，一侧腹部压痛。尿常规可见RBC，腹部B超、X平片或肾盂造影显示结石。,.,9,急性腹痛,肝脾破裂或异位妊娠（宫外孕破裂）：腹部外伤史或停经史，伴失血性休克。体征：移动性浊音（+）。Hb进行性，影像学依据，腹腔穿刺抽出不凝血。异位妊娠血尿HCG。 急性肠系膜动脉栓塞：有动脉硬化或心瓣膜病、房颤病史，剧烈持续腹痛，阵发性加剧，伴

6、呕血，可有休克。血WBC，腹部CT或肠系膜动脉造影确诊。 腹外原因：心源性（心肌梗塞）、胸腔疾病（肺栓塞）、血液系统疾病（溶血性贫血、过敏性紫癜、急性白血病）、代谢疾病（尿毒症、糖尿病、卟啉病、Addison病、高脂血症、甲旁亢）、感染（带状疱疹、伤寒）等。,.,10,慢性腹痛,慢性右上腹痛：肝疾病（慢性病毒性肝炎、原发性肝癌、慢性肝脓肿）；慢性胆道疾病（慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样变、胆囊切除术后综合征、原发性胆囊癌） 慢性中上腹痛：食管疾病（食管裂孔疝、贲门癌、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症）；胃十二指肠疾病（胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌、功能性消化不良）；胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰

7、腺癌、壶腹周围癌、胰腺结核）；原发性小肠肿瘤；肠系膜淋巴结结核；肠系膜动脉硬化；腹主动脉瘤,.,11,慢性腹痛,慢性左上腹痛：胰腺疾病、结肠癌 慢性左右腰腹痛：慢性肾盂肾炎与泌尿系结石、结肠癌 慢性右下腹痛：慢性阑尾炎、肠结核、克罗恩病 慢性下腹痛：慢性膀胱炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎 慢性左下腹痛：慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、直肠乙状结肠癌 慢性广泛性与不定位性腹痛：结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤、血吸虫病、腹膜粘连、腹膜癌、血卟啉病、肠寄生虫病、腹型过敏性紫癜、结缔组织病、肠易激综合征,.,12,症状引申：腹痛基础上伴消化道出血（呕血、便血）,出血部位 上消化道出血： 屈氏韧带以上的消化器官，

8、包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、胃空肠吻合术后吻合口附近） 中消化道出血：屈氏韧带至回盲部 下消化道：回盲部以远的消化道,上消化道出血原因：,食管静脉曲张,食管癌,食管贲门粘膜撕裂,食管疾病,上消化道出血原因：,食管胃静脉 曲张出血,孤立性胃静脉曲张（IGV） IGV1: 位于胃底 IGV2: 位于胃体、胃窦或幽门周围,食管-胃静脉曲张（GOV） GOV1: 沿小弯侧延伸 GOV2: 沿胃底大弯侧延伸,食管静脉曲张（EV）,上消化道出血原因：,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,恒径动脉破裂出血,胃癌、急性胃粘膜病变、门脉高压性胃病、胃间质瘤 ,胃及十二指肠病,上消化道出血原因：,肝胆创伤导致胆道出

9、血 胰腺动脉瘤导致胰周血管与胰管相通 乏特壶腹周围癌（胰头癌、乏 特壶腹、十二指肠乳头及肝外胆道下 端的癌肿）,肝、胆道、胰腺,.,17,中消化道出血原因：,血管畸形 肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤等） 克罗恩病 缺血性肠病 肠系膜动脉栓塞 钩虫感染 肠套叠 放射性肠炎,.,18,下消化道出血原因：,结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、溃结、菌痢、缺血性肠病等 直肠肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、痔疮、肛裂等,.,19,全身性疾病可导致消化道出血,肝肾功能障碍 血液系统疾病 急性传染病,.,20,症状引申：腹痛基础上伴黄疸,溶血性黄疸（红细胞破坏） 肝细胞性黄疸（肝细胞损伤） 胆汁淤积性黄疸（胆汁排泄 通道受阻

10、）,三种黄疸实验室检查的鉴别,.,22,需要完善的辅助检查,内镜检查：胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜、小肠镜 影像学检查：B超、CT、MRCP、腹部立位DR 血液生化：血常规、大小便常规、肝肾功、凝血、血糖、肝炎标志物、淀粉酶、肿瘤标志物、心蛋白酶 心电图 幽门螺杆菌检测：,.,23,幽门螺杆菌感染的诊断方法,侵入性 快速尿素酶实验（RUT）-首选，现症感染 胃粘膜直接涂片染色镜检 胃粘膜组织切片染色镜检（WS银染、改良Giemsa 染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测（PCR） 非侵入性 13C或14C尿素呼气实验（UBT）-首选，现症感染、根除治疗后复查 粪便HP抗原检测

11、 血清和分泌物抗体检测根除治疗后抗体滴度6个月降至正常 基因芯片和蛋白芯片,.,24,治疗消化性溃疡,1、抑制胃酸分泌 H2受体拮抗剂：法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁 PPI：埃索美拉唑、兰索、奥美、潘托、雷贝 2、 保护胃粘膜 铋剂 弱碱抗酸剂：铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝 3、根除HP：疗程714天 1种PPI+2种抗生素（首选阿莫西林+克拉霉素） 1种PPI+2种抗生素+铋剂,.,25,治疗消化道出血,一、一般治疗 卧床、禁食、吸氧，观察呕血、便血情况（频度、颜色、性质、次数、总量） 监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、颈静脉充盈情况、尿量等 定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细

12、胞比容和尿素氮 活动性出血的判断：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（30ml/h）提示出血停止,.,26,治疗消化道出血,二、液体复苏 快速建立静脉通道 静脉输入5%10%葡萄糖液或平衡液等晶体液 失血量大于20%血容量以上时，输入血浆等胶体扩容 输血指征：SBP30mmHg；Hb120次/min 补足液体前提下，血压仍不稳定，可选用血管活性药物（如多巴胺）改善重要脏器的血液灌注,.,27,治疗消化道出血,三、止血措施 1、药物止血 抑酸药物：质子泵抑制剂（提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白形成，有利于止血和预防再出血；同时治疗消化性溃疡。） PPI治疗剂量：埃索美拉唑 大剂量：80mg

13、，iv; 8mg/h，72h 常规剂量：40mg，iv，Q12h,.,28,治疗消化道出血,三、止血措施 1、药物止血 止血药物 确切疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用。可静脉使用卡络磺钠、止血敏、止血芳酸；局部使用云南白药、8%去甲水、凝血酶等。,.,29,治疗消化道出血,三、止血措施 1、药物止血 食管胃底静脉曲张出血选用血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素、垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压 生长抑素： 首剂250ug，iv；继之 250ug /h 奥曲肽：首剂100ug，iv；继之 2550ug /h 特利加压素：2mg/4h，出血停止后1mg，bid 垂体加压素：0.

14、2U/min,.,30,治疗消化道出血,三、止血措施 2、内镜下止血 食管胃底静脉曲张出血：套扎、硬化剂、组织胶、 非曲张静脉出血：局部药物注射（1/10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液）、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术（APC)）、热探头、微波等）、机械止血（金属钛夹）,.,31,治疗消化道出血,三、止血措施 3、介入治疗 内镜治疗不成功时，非曲张静脉出血者考虑选择性血管造影及栓塞治疗；食管胃底静脉曲张出血者考虑TIPS 4、手术治疗 药物、内镜、放射介入治疗失败或病情特别 凶险者，可考虑手术治疗,.,32,课堂测试及试题分析,.,33,1. 关于上消化道出血哪项不正确 A指Tre

15、itz韧带以上的消化道出血 B最常见的病因是消化性溃疡 C呕血均呈棕褐色 D多数患者可出现低热 E血中尿素氮浓度可增高,.,34,2. 下述哪项对诊断门脉高压最有价值 A痔核形成 B大量腹水 C脾肿大 D食管、胃底静脉曲张 E肝肾综合征,.,35,3. 有关幽门螺杆菌相关性胃炎，根除幽门螺杆菌治疗不包括哪项 A粘膜淋巴细胞浸润 B伴不典型增生 C胃癌家族史 D有消化不良症状治疗效果差 E伴糜烂性十二指肠炎,.,36,4. 幽门螺杆菌根除后复查首选的方法是 A快速尿素酶试验 B组织学检查 C粘膜涂片染色 D13C-或14C-尿素呼气试验 E血清抗幽门螺杆菌抗体检测,.,37,5. 关于功能性消化

16、不良的病因和发病机制哪项不正确 A上胃肠动力障碍为主要病理生理基础 B常有胃电异常 C胃感觉异常 D与精神和应激因素 E主要与幽门螺杆菌感染有关,.,38,6. 肝硬化患者突然出现剧烈腹痛、腹水迅速增加，脾肿大，最可能的并发症是 A自发性腹膜炎 B肝破裂 C肝肾综合征 D胃肠穿孔 E门静脉血栓形成,.,39,7. 治疗肝性脑病错误的方法是 A生理盐水灌肠 B弱酸溶液灌肠 C肥皂水灌肠 D乳果糖灌肠 E硫酸镁导泻,.,40,8. 下列哪种疾病引起的黄疸无皮肤瘙痒 A急性乙型病毒性肝炎 B自身免疫性溶血性贫血 C胰头癌 D总胆管结石 E原发性胆汁性肝硬化,.,41,9. 下列哪项检查对急性胰腺炎诊

17、断的价值最大 AX线腹部平片 B腹部B超 C腹部CT D核素扫描检查 E胃镜,.,42,10. 男，34岁，4年来常出现右上腹痛，午夜尤甚，疼痛放射至背部，先后曾发生4次上消化道大出血，胃肠钡餐检查未发现异常，体检仅右上腹压痛。以下最有可能的是 A胃癌 B慢性胃炎 C十二指肠球后溃疡 D胃溃疡 E胃粘膜脱垂,.,43,11. 男，40岁，误服氢氧化钾，出现咽喉及胸骨后烧灼感，上腹剧痛，恶心呕吐，以下哪项处理是错误的 A内镜检查 B口服牛乳 C静脉输液 D给镇静药 E给抗生素,.,44,12. 男，50岁，上腹疼痛，反酸，内镜检查发现胃多发性溃疡，十二指肠溃疡。抑酸治疗效果不佳。进一步应作哪项检

18、查 A幽门螺杆菌 BX线钡餐 C维生素B12吸收试验 D血清促胃液素 E血清壁细胞抗体,.,45,13. 男，45岁，1小时前突然出现上腹剧痛，伴恶心，半小时后腹痛转移至右下腹，并向右肩部放射。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，腹部未触及肿块，肝浊音界消失。血白细胞总数18X109L。最可能的诊断是 A急性阑尾炎 B急性胰腺炎 C消化性溃疡穿孔 D绞窄性肠梗阻 E急性胃炎,.,46,14. 男，32岁，十二指肠球部溃疡，8小时前出现呕血和排柏油样便，Bp7050mmHg，P120次分，Hb60gL。应首选何种处理 A大量输液 B内镜下电凝止血 C补液输血 D口服凝血酶 E肌注立止血(巴曲酶),.,47

19、,15. 女性，26岁，反复排粘液血便4年，加重3天。胃纳良好，体重无明显减轻。其最可能的原因是 A肠易激综合征 B大肠癌 C肠结核 D溃疡性结肠炎 E真菌性肠炎,.,48,16. A食管静脉曲张破裂出血 B出血糜烂性胃炎出血 C反流性食管炎出血 D食管贲门粘膜撕裂综合征 E十二指肠溃疡出血 1男，30岁，4年来上腹部偏右侧节律性疼痛，进食后可缓解，伴反酸，3天前出现柏油样便 2男，50岁，既往有慢性肝病史，进硬食后，突然呕血约1000ml，色红，心率110次分，Bp8050mmHg 3女，50岁，曾患类风湿性关节炎，近1周因关节痛而连续服用阿司匹林，1日前始排柏油样便 4男，25岁，既往健康，大量饮酒后出现剧烈恶心、呕吐，继而呕血约500ml，鲜红色,.,49,17. A肝炎肝硬化 B血吸虫性肝硬化 C酒精性肝硬化 D胆汁性肝硬化 E心源性肝硬化 1B超显像见肝硬化，肝静脉和下腔静脉明显扩大 2显著皮肤瘙痒，IgM明显升高，抗线粒体抗体高滴度阳性 3肝细胞胞浆内见透明小体(Mallory小体)并伴有脂肪肝,.,50,18. A血淀粉酶增高