癌痛规范化治疗进展ppt课件

1、.,1,癌痛规范化治疗,.,2,内容提要,.,3,内容提要,.,4,每年有1500万患者经受疼痛折磨,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: ,癌痛伴随癌症发生,长期生存患者的疼痛,肿瘤处于不同的阶段，癌痛的“关注点”有所不同,癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段,无论是哪一阶段充分缓解癌痛：延长生存期才意义,.,7,2009年广东省30家医院市场调研显示： 疼痛控制现状不理想,调研问题： 您治疗后的

2、中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？ 完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上的 部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%， 基本无缓解:减轻程度=25%,仅有20%的癌痛患者获得充分缓解,.,8,疼痛未控原因,医生处方阿片的顾虑： 成瘾 耐受 呼吸抑制等副作用 患者可能将阿片用于自杀 家属可能将阿片用于安乐死 阿片可能被成瘾者偷取或转卖,Rod MacLeod. Goodfellow symposium 2007.,.,9,成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑,对259名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心阿片会成瘾，而国外ECOG和MD Anderson的两项研

3、究中，担心成瘾的医师比例仅为2%和12%。,75%,Zhongli Liao, et al. Journal of Palliative Medicine. 2013; 16(6): 692-695.,.,10,消耗量排序：中美差距很大,美国,中国,单位：kg,.,11,癌痛患者阿片类成瘾非常罕见, 国外报导：发生率0.03-0.06% 孙燕教授： 40余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且不是使用缓释制剂者 1990年开展WHO癌症镇痛后，未见成瘾发生,.,12,盐酸羟考酮缓释片治疗中至重度癌痛患者无“成瘾” 发生,1823例患者应用盐酸羟考酮缓释片片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减

4、少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,.,13,内容提要,.,14,癌痛规范化治疗的关键点,重视疼痛评估 规范化治疗 以阿片镇痛治疗为核心：快速滴定、长效维持 积极防治不良反应,.,15,15,疼痛评估：简易疼痛强度分级法(VRS),0分：无痛 1-3分(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰 4-6分(中度)：疼痛明显，不能忍受，需要服用止 痛剂，睡眠受到干扰 7-10分(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必 须使用止痛剂，睡眠受到严重干扰,.,16,癌痛规范治疗的关键快

5、速滴定,快速缓解疼痛 评估、滴定与充分镇痛相关 了解患者阿片类药物最佳剂量（最佳镇痛效果，最小不良反应） 总结滴定的目的是：规范快速地帮助病人缓解疼痛，获得更好的治疗依从性和信任；,.,17,区分阿片类药物耐受和未耐受,1、阿片耐受的定义：已按时服用阿片类药物至少一周，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物； 2、阿片未耐受定义：不能满足上述持续止痛时间和剂量要求时则定义为阿片未耐受。 提示： 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片类药物 耐受的患者,.,18,2011年NCCN成人癌痛治疗指南芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过

6、短效阿片药物获得相对较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。,.,19,如何使用盐酸羟考酮缓释片进行剂量滴定？,盐酸羟考酮缓释片（奥施康定） 独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,.,21,奥施康定中度疼痛起始，覆盖二、三阶梯,奥施康定覆盖二、三阶梯 可用于非癌痛,.,22,利用盐酸羟考酮缓释片进行滴定的依据,盐酸羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 盐酸羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速

7、释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用盐酸羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 盐酸羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用盐酸羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,.,23,简易规范治疗滴定法 （未耐受）,.,24,阿片类药物耐受的滴定方法,阿片类药物耐受患者：把前24小时阿片类药物等效剂量换算为羟考酮缓释片 Q12h给药 疼痛评分4分，应用口服即释吗啡来处理 其剂量是24小时盐酸羟考酮缓释片剂

8、量的（10%-20%）x2 第二天根据疼痛评分调整剂量,阿片药物剂量滴定：增量,剂量滴定增加幅度参考标准,不良反应重，疼痛4，滴定幅度下调25，并重新评价病情,.,26,不同强阿片类药物的剂量转化,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。,.,27,阿片类药物的剂量换算,羟考酮=1.5-2倍吗啡 20mg羟考酮=30-40mg吗啡 肌注吗啡=3倍口服吗啡 10mg肌注=30mg口服,.,28,内容提要,.,29,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定

9、方法 合并对症药物,.,30,阿片类药物常见不良反应的处理,1 、便秘 （不可耐受） 注重预防 养成定期排便习惯 预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼 药物预防: 中 药 (芦荟,大黄,芒硝,麻仁,番泻叶) 大便软化剂 (蜂蜜,乳果糖,聚乙二醇，氢氧化镁,山梨醇) 刺激性泻药 (番泻叶,酚酞,矿物油) 药物治疗:通便药物 大便软化剂(蜂蜜,乳果糖,聚乙二醇，氢氧化镁,山梨醇) 刺激性泻药(番泻叶,酚酞,矿物油) 刺激胃肠蠕动 胃复安10mg-20mg,6-8小时po 不同机制通便药物需轮换使用,专家建议：处方阿片

10、类药物， 请同时处方缓泻剂！,.,31,阿片类药物常见不良反应的处理,2、恶心、呕吐（3-7天可耐受） 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药 推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防用药（2A） 对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞匹坦（C） 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用（2A） 胃复安10mg-40mg,6-8小时 po或静脉，必要时每6-8小时一次 氯丙嗪：每12小时25mg纳肛或每4-6小时10mg口服或静脉用 苯海拉明：每4-6小时25-50mg口服或静脉用 异丙嗪：每4小时12.5-25mg口服、肌注或静脉给药 地塞米松口服或静脉注射用药 氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小时 肿瘤治疗相关呕吐预防指南（ 2014年版）,高危患者：处方第一片阿片类药物， 同