哮喘诊治ppt课件

1、支气管哮 喘 诊断和治 疗,许 文 兵 北 京 协 和 医 院,内 容,哮 喘 的 概 述 及 诊 断 哮 喘 治 疗 的 原 则 及GINA 方 案 目 前 哮 喘 治 疗 遇 到 的 主 要 问 题 及 解 决 方 法,哮喘概况,哮 喘 是 发 达 国 家 中 发 展 最 快 ，受 累 人 群 最多 的 医 疗 问 题 之 一。 其 患 病 率 和 死 亡 率 均 一 直 上 升： 欧 美 国 家 10 亚 洲 国 家 5 全 世 界 哮 喘 患 者超过 一 亿。 我国哮喘发病率也有逐年增 加 的 趋 势,哮喘患病率增高的原因,环 境 污 染诱因增多 遗 传性易感人群增多 幼儿中患严重的呼

2、吸道感染增多 诊断水平提高 哮喘诊断范围的扩大,哮喘死亡率增加的原因,哮喘诊断标准的变化 哮喘发病率的增多 危重哮喘增多 哮喘的误诊 治疗不当 平喘药过量中毒 平喘药治疗不足,哮喘气道的慢性炎性疾病,各型、各期哮喘的共同病理学特征 变异的气流阻塞-可逆性 -自发性，治疗后 气道高反应性 过敏原 ，非过敏原 炎性细胞的浸润 炎性介质的释放,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators of Inflammation,Damage to epithelium Stimulation of nerve

3、s Swelling Mucus secretion Contraction of airway smooth muscle,Inhaled Allergen,Antigen Presenting and T-cells,ASTHMA,Airway Surface,Global Initiative for Asthma,哮喘的诊断,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘 -症状,症状 发 作 性 呼 吸 困 难 喘 憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验- 峰值流速变异率 间接评价气道高反应性-

4、气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）,Global Initiative for Asthma,哮喘评价- 肺功能,FEV1 - % 预计值 PEFR - 晨间和晚间值,气流受限的评价 -FEV1,FEV1 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1 1L ， 结果不可靠 FVC 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1/FVC 75% (85% 儿童) 提示气流受限,Global Initiative for Asthma,气流受限的评价-峰值流速（PEFR）,PEFR 与FEV1 相关性好 日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准 用于诊断职业性哮喘 价格相对便宜,Global In

5、itiative for Asthma (1998),运动对气道阻力的影响,Global Initiative for Asthma (1995),Exercise,baseline,0,5,10,15,20,60,FEV1 or PEF (I),Time (min),- Exercise-induced asthma follows a brief period of bronchodilation,峰值流速（PEF）图,Global Initiative for Asthma (1995),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间 (days),PEF (L),afte

6、r bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘评价 - 哮喘日记,日间症状分数 夜间憋醒次数 日间症状分数,GOOD,MORNING,PLEASE,FILL,IN,THIS,SIDE,ON,WAKING,UP,IN,THE,MORNING,DATE,ON,FIRST,DAY,OF,COMPLETION,1,9,9,DATE,DAY,TIME,ASTHMA,How,m

7、any,times,did,you,wake,during,the,night,BECAUSE,OF,ASTHMA?,(if,none,write,0,in,the,box),2.,Please,write,in,the,box,your,highest,score,from,3,blows,10-30,minutes,after,using,your,inhaler,NIGHT,PEAK,FLOW,1.,Please,write,in,the,box,your,highest,score,from,3,blows,BEFORE,using,your,inhaler,MORNING,ASTHM

8、A,Please,tick,(,),the,box,to,show,whether,or,not,you,had,asthmatic,symptoms,when,you,woke,up,this,morning,MON,TUE,WED,THUR,FRI,SAT,SUN,2,8,7,6,5,4,3,9,15,14,13,12,11,10,16,22,21,20,19,18,17,23,29,28,27,26,25,24,1,day,month,year,NOW,USE,YOUR,INHALER,IF,YOU,NEED,IT,HAVE,YOU,TAKEN,YOUR,TABLET?,FOR,OFFI

9、CE,USE,ONLY,Study,Number:,Centre,Number:,Form,Number:,Visit,Number:,Subject,Number:,PLEASE,FILL,IN,THIS,SIDE,ON,GOING,TO,BED,AT,NIGHT,DAYTIME,ASTHMA,DAY,PUFFS,TOTAL,HAVE,YOU,TAKEN,YOUR,TABLET?,GOOD,NIGHT,1,9,9,AM,PM,COMPLETE,THIS,INFORMATION,THE,DAY,OF,YOUR,NEXT,VISIT,TIME,OF,YOUR,LAST,DOSE,BEFORE,Y

10、OUR,VISIT,DATE,OF,LAST,DOSE,58,59,day,month,year,30,36,35,34,33,32,31,37,43,42,41,40,39,38,44,50,39,48,47,46,45,HOW,BAD,HAS,YOUR,ASTHMA,BEEN,TODAY?,Choose,an,answer,from,the,codes,below,and,enter,the,appropriate,number,in,the,box,for,each,day,0,1,2,3,-,-,-,-,NO,ASTHMATIC,SYMPTOMS,MILD,ASTHMATIC,SYMP

11、TOMS,(which,do,not,interfere,with,your,activities),MODERATE,ASTHMATIC,SYMPTOMS,(which,interfered,with,some,of,your,activities),SEVERE,ASTHMATIC,SYMPTOMS,which,interfered,with,many,of,your,activities),PEAK,FLOW,Please,write,in,the,box,your,highest,score,from,3,blows,BEFORE,using,your,inhaler,USE,OF,I

12、NHALER,How,many,puffs,did,you,use,for,each,day?,(if,none,write,0,in,the,box),哮喘严重程度分级,间断发作,轻度持续,中度持续,重度持续,Global Initiative for Asthma,哮 喘 长 期 管 理 严 重 度 分 级,症状 夜间症状 PEF 四级 连续有症状 频繁 30% 三级 每日有症状 1次/周 预计值的60% 中度持续 每日应用b2激动剂 30% 二级 =1次/周 2次/月 =预计值的80% 轻度持续 但=预计值的80% 间歇发作 发作间歇 无症状， PEF正常,变异率20%,病 人 出 现

13、任 何 一 个 严 重 度 的 征 象， 就 足 够 将 病 人 归 入 该 一 级 内,哮喘 - 治疗,哮喘治疗目标,控制哮喘症状至最轻，乃至 无任何 症 状，包括 夜间无症状 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 FEV1和PEF 接近正常或PEF变异率 20% 吸入 Beta2 激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有,Global Initiative for Asthma,哮喘成功治疗应该:,争取/维持控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率,Gl

14、obal Initiative for Asthma,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监 护哮喘,避免诱因,急性发作 的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,四级哮喘治疗原则,四 级： 一 级: 间 断 发 作 二 级: 轻 度 持 续 三 级: 中 度 持 续 四 级: 严 重 持 续 初 治 适 级 治 疗 如 控 制 不 满 意 则 升 级 治 疗 症 状 控 制 至 少 三 个 月 后 降 级 治 疗,Global Initiative for Asthma (1995),一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间

15、 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适 级 开 始 治 疗,哮 喘控 制 至 少 3 个 月 降 级 治 疗,哮 喘 长 期 治 疗 - 分 级 方 案,Global Initiative for Asthma (1999),哮 喘 用 药 原 则,支 气 管 扩 张 剂 - 不 逆 转 气 道 炎 症， 气 道 高 反 应 性 用 于 缓 解 症 状 抗 炎 药 物 是 目 前 最 有 效 的 哮 喘 控 制 药 物 糖 皮 质 激 素 是 最 强 的 抗 炎 药,Global Initiative for Asthma,糖皮质激素,糖皮质激素系最有效的抗炎药物 主

16、要作用机制多环节炎症抑制 干扰花生四烯酸代谢 减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成； 抑制炎症细胞迁移和活化； 增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。 对白三烯的合成影响不大,抗 炎 药 使 用 原 则,早 期 用 药 长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药,Global Initiative for Asthma,哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物,四级：严重持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 三级：中度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过34次/天 二级：轻度

17、持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1次/周,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,一级：间歇发作： 不需用药,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,二级：轻度持续： 每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖

18、浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,四级：严重持续 每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆,哮喘用药方法,定量吸入 MDI吸入 干粉吸入（碟剂，都保) 气动式雾化吸入 口服 注射,哮 喘 治 疗 遇 到 的 问 题,部 分 病 人 仍 然 控 制 不 满 意 持 续 接 触 过 敏 原 感 染 食 道 反

19、 流 鼻 窦 炎 药 物 的 问 题,药 物 问 题,吸 入 剂 量 不 足 吸 入 方 法 不 正 确 病 人 依 从 性 差 药 物 性 质 和 副 作 用的 影 响,吸 入 剂 量 不 足解 决 办 法,适 级 治 疗， 控 制 不 满 意 者 升 级 联 合 用 药 通 过 宣 教， 解 除 医 生， 患 者 对 激 素 的 恐 惧 坚 持 长 期 用 药 使 用 雾 化 吸 入,瑞典197889年间因哮喘吸入激素和医院治疗的情况变化,Gerdtham et al, 1996,床日/1000居民,年,1978,0,30,20,10,床日 销量,25,15,5,1979,1980,198

20、1,1982,1983,1984,1985,1986,1987,1988,1989,吸入激素的销量 (DDD/1000居民),0,10,8,6,9,7,5,4,3,2,1,吸 入 方 法 不 正 确解 决 办 法,耐 心 培 训 患 者 正 确 使 用 吸 入 装 置 使 用 简 便 易 学 的 装 置（ 如 都 保) 使 用 雾 化 吸 入,药 物 性 质 的 影 响解 决 方 法,变 换 药 物 及 装 置 小 剂 量 联 合 使 用 试 用 新 型 药 物 如 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂,吸入治疗,从不同装置喷出的微粒分子数量,雾化吸入器,金属储雾罐,Babyhaler,Aeroch

21、amber,都保,碟,0,10,20,30,40,设定剂量%,吸入治疗,年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率,录像+小册子 +指导 依从性,26% 49% 20%,83% 98% 59%,定量气雾剂,都保,雾化器(Nebulizer) 优点 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,哮喘吸入疗法的输药系统,不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响 较大,儿童及成人哮喘 急性喉气管支气管炎 (Croup),雾化吸入的临床应用,急性严重哮喘 早产儿慢性肺疾病(BDP) 婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 慢性阻塞性肺病(

22、COPD) 过敏性肺泡炎 其它疾病,雾化布地奈德治疗哮喘 哮喘急性发作 可接受的输药方法 不含润滑剂等刺激物 剂量使用方便 可避免全身应用激素,雾化吸入,哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药,哮喘患者急性发作期治疗方案,严重危重度哮喘 采用持续雾化吸入b2激动剂或静点沙丁胺醇静脉点滴氨茶碱，静脉点滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药，乃至吸入用药 注意维持水电介质平衡 纠正酸碱失衡 氧疗 有指征时进行机器辅助通气 发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗生素,辅助机械通气治疗,重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，如 上述治疗病情继续进展应进行机械辅助通气，其指征 包

23、括： 神志改变呼吸肌疲劳 Pco2由低于正常转为正常甚至45mm。 可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式 若无效，则应及早插管机械通气 并加用适当呼气末正压通气（PEEP）防止 呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物 改善通气和动脉血气，挽救 生命。,抗生素的应用,预防用药 口服 发生下呼吸道感染： 选用病原体敏感的 抗生素 口服 静脉,常用药物简介,吸入糖皮质激素：,丙酸倍氯松和丁地去炎松 较强的呼吸道局部抗炎作用 连续、规则吸入，周后方能奏效 哮喘急性发作时应与吸入b2激动剂或茶碱类合 用，先吸入b2激动剂，10分钟后再吸入糖皮质 激素 中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素 用于哮喘的预防

24、, 用于季节性哮 喘发作者，在预计发作前周开始，连续、规 则吸入糖皮质激素。,吸入糖皮质激素：,长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替口 服治疗 吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药 物在肝脏灭活，全身性不良反 应较少 局部不良反应:口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上 呼吸道不适 喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收 大剂量吸人治疗（600ug/日可提高疗 效， 长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制,口服糖皮质激素,急性发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的 松龙。 用于糖皮质激素吸人治疗无效的患者 可采用大剂量、

25、短疗程，病情控制后及时减量、停药 以减少全身不良反应及发主皮质类固醇依赖的机会,口服糖皮质激素,持续口服糖皮质激素应慎重 其他方法无效 且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发 作次数的情况下方可考虑 少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者 每日清晨服 隔日服方式用药 以减少糖皮质激素脑垂 体肾上腺轴的抑制作用，强的松的持剂量最好mg/日。,糖皮质激素-静脉用药：,严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的 松或甲基强的松龙， 注射后小时才能起效，应尽早用药，同时给支 气管舒张剂 极严重病例在短期内（3-日）较大剂量使用： 琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（100300mg/日）

26、待病情控制和缓解后再逐渐减量，改 为口服给药 临床症状控制后再用周左右，连续用药周以上者 不宜骤然停 药，应先减量维持以免复发。,茶 碱,具有舒张支气管平滑肌作用 具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用 兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用 平喘 药 物 小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。 口服 常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在510m。 控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜 间哮喘发作,茶碱,茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但 与b2激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失 常，如欲两药合用应适当减少剂量. 静脉用药 静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓

27、慢静脉注 射（注射时间不得少于分钟）或静脉点滴，用于 哮喘急性发作 注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以 免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡，于老人 、幼儿、心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者更 需慎用。,茶碱 -不良反应,胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋 呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡 有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近 个体差异 较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有 效安全血浓度应在u/ml，如u ，则不良反应明显增多 监测 血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊 娠、肝脏疾患、充血性心力衰

28、竭、合用甲氰咪胍、喹 诺酮 类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。,b2受体激动剂,舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功 能, 降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质 的 释放 短效b2激动剂，如沙丁胺醇叔丁喘宁，通过 DI或干粉剂吸入，通常分钟即可见效，疗 效维持一小时。 全身不良反应（心悸、骨骼肌震 、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作 预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘 性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方 能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地 增加 b2激动剂的次数,b2受体激动剂,过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮 质激素。 新一代长效b2

29、激动剂（salmeterol和formoterol）吸入后药物作用持续个小时，适用于防治夜间和清 晨哮喘发作和加剧者。 哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用DI时 可将0.5沙丁胺醇溶液ml用生理盐水稀释为0.1的溶液，以压缩空气（时给O2）或压缩O2为动力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。,口服 b2受体激动剂,服药后分钟起效。沙丁胺醇或叔定喘 宁，一般用量2.5mg，每日次，疗效维持46小时 心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多 b2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 用于防治反复发作性 哮喘和夜间哮喘。 长期应用b2激动剂（包括吸入和口服）可造成b2受体 功能下调，药物疗 效

30、下降。,口服 b2受体激动剂-注射用药,哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差， 可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速ug/min 全身不良反应发生率较高，故尽量少 用。,抗胆碱药：,阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而 舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气 管收缩 扩张支气管的作用较b2激动剂弱，起效也较缓慢,但不良反应很少。 可与b2激动剂联合吸人治疗，使支 气管舒张作用增强并持久 某些哮喘患者应用较大剂量b2激动剂不良反应明显 ，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘,其他抗炎药物和抗组织胺药物,色甘酸钠是一种非

31、皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质其他炎症细 胞释放介质也有选择性抑制作用。 干粉型或DI方式吸人预防哮喘发作，包括 预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收 缩，尤其适用于季节性哮喘的预防 亦可先吸人b2激动剂，然后吸入本药 在体内无蓄积作用，少数病例吸入后感咽喉不 适，胸闷，偶见皮疹，孕妇忌用。 其他药物如曲尼斯特，酮替酚，氯雷他定等,哮喘 : 白三烯,哮喘气道的慢性炎性疾病,变异的气流阻塞 可逆性 自发性，治疗后 气道高反应性 过敏原 ，非过敏原 炎性细胞的浸润 免疫介质的释放 各型、各期哮喘的共同病理学特征,哮喘的炎性细胞和介质,炎性细胞 肥大细胞 巨噬细胞 嗜酸细胞 T细胞 上皮细胞 血小板 中性粒细胞 嗜碱细胞,炎性介质 组胺 白三烯 前列腺素 血栓烷 血小板活化因子 缓激肽