ICU患者用药监护ppt课件

1、.,1,ICU患者用药监护,.,2,基本信息,曲某，男性，5岁 ID号：100166297 籍贯：山东省 民族：汉族 入院日期：2010-7-1 出院日期：2010-7-24,.,3,主诉,发现血小板减少3月、皮疹2周、高热1天,.,4,现病史,2010年4月 出现无明显诱因发现颈部出现细小出血点，查血象示血小板减少，最低达26109/L，给予环孢素、长春新碱、甲强龙等治疗，效果差； 2010.6.15 发现胸前出现散在水疱疹，继续行环孢素、甲强龙治疗，后疱疹结痂隐退。近1周，疱疹渐于四肢出现；,.,5,现病史,2010.6.28 出现腹痛、精神萎靡、纳差等症状，遂停用激素，症状进一步加重，出

2、现咳嗽、咳痰，痰少、带少许血丝 2010.7.1 出现高热，体温最高达39.9。门诊以“1.水痘，2.血小板减少，3.腹痛待查”收入我科。,.,6,入院查体(感染病一科),T 37.9，P 170次/分，R 28次/分，WT 24Kg，BP 测不出。 神志不清，呼之不应，全身皮肤轻度发绀，四肢凉，脉搏微弱，巩膜无黄染，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反应灵敏。 躯干、四肢可见散在分布的皮疹，多为暗红色疱疹，位置表浅，直径约3-6mm，少部分疱疹已经结痂，颜面部、头部未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜见少许暗红色出血点，未见溃疡。颈软，无抵抗。 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。

3、心率170次/分，律齐。 腹部饱满，全腹无拒按，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肝、脾、双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音,.,7,入院诊断及治疗（感染一科）,入院拟诊 1.水痘合并重症肺炎、感染性休克 2.血小板减少性紫癜 处理： 羟乙基淀粉40氯化钠注射液静滴扩容，多巴胺升压； 静注人免疫球蛋白提高免疫力； 阿昔洛韦静滴抗病毒治疗； 美罗培南抗感染； 氟康唑氯化钠注射液静滴抗真菌治疗,.,8,药师建议,药师参与： 1.抗真菌药物的建议 给予儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)指南-张诗龙,.,9,药师建议,1.治疗药物的选择： 1）肺念珠菌的治疗：

4、无论念珠菌的种类，病情轻者首选氟康唑，病情重者联合其他抗真菌药物或首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑； 2）侵袭性肺曲霉病：可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。氟康唑无效； 3）隐球菌病：对于轻度感染或无免疫功能缺陷的患者首选氟康唑 医师选择：氟康唑,.,10,药师建议,1.治疗药物的用法用量： “尚无用于儿童的资料，除非用药益处大于潜在危险时，不得用于儿童”。在家属签署知情同意书后，经临床实践探索的经验剂量或说明书推荐的剂量。 1）氟康唑：在16岁以下儿童体内的血浆半衰期与成人不同 4周龄的患儿：深部真菌感染：6 mg(kgd)，每日给

5、药1次； 严重威胁生命的感染：12 mg(kgd)，1次/日 24周龄的患儿：剂量同上，每2日给药1次； 2周龄的患儿：剂量同上，每3日给药1次。 医师选择：氟康唑0.1g，1次/天,.,11,药师建议,1.治疗药物的用法用量： 1）卡泊芬净：适应证为念珠菌属和曲霉属的感染，对隐球菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。 儿童第1天3 mg(kgd)，之后l mg(kgd)， 必要时，可增加剂量至2 mr(kgd)，静脉滴注。 进入ICU后，因感染性休克没有纠正，医师选择米卡芬净50mg，持续泵入,.,12,诊断： 1.感染性休克 2.重症肺炎 3.呼吸衰竭(型) 4.代谢性酸中毒 5.呼吸性碱中

6、毒 6.电解质紊乱（低钠、低钾血症） 7.水痘 8.血小板减少性紫癜,2010.7.2（ICU内科）,.,13,处理： 1.去甲肾上腺素，0.1ug/kg.min，维持血压年龄2+80 2.继续应用美平+阿昔洛韦抗感染 3.患儿躁动，给予地西泮、丙泊酚镇静镇痛 首选咪达唑仑，0.2-0.3mg/Kg/h，必要时加用吗啡 5.美平20mg/Kg（q8h），万古霉素20mg/Kg（q12h），米卡芬净联合阿昔洛韦抗细菌、真菌、病毒联合用药，加强病原学检查 6.加用洛塞克半支1/日，预防应激性溃疡的发生 7.维持电解质平衡,入院诊断及治疗（ICU内科）,.,14,药师分析及建议,2. 药师给予美国感

7、染病学会、美国药师学会、感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南,.,15,药师分析及建议,1）万古霉素成人的推荐剂量： 美国指南推荐初始剂量按实际体重计算(1520 mgkg，1次812 h) ，包括肥胖的患者，后续治疗需结合血药浓度测定。 后给予中国医师药师临床用药指南推荐每天2g，可分6h 500mg或每12h 1g，静滴，输注时间为1h小时。 2）儿童的推荐剂量： 全身感染：婴儿（0-7日）先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每12h一次； 婴儿（7-30日）先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每8h一次； 儿童 一次10mg/kg，每6h一次，或一次20mg/kg，每12

8、h一次 医师选择：每天0.34g，持续泵入（时间依赖抗生素）,.,16,感染性休克的治疗指南,药师分析及建议,.,17,感染性休克的治疗指南,药师分析及建议,感染性休克指南在早期复苏、抗生素的应用、液体治疗、升压药、强心药、激素、镇静、镇痛和肌松药使用、控制血糖等反面均有详细的介绍。 应激性溃疡的预防: 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2 受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH 值方面, 质子泵抑制剂可能优于H2 受体抑制剂(推荐级别:A 级）,.,18,7月4日（ICU内科）,入院前长期应用大量激素及免疫抑制剂，目前考虑立即停用后出现可导致皮质醇抑制，降阶梯治疗：甲强龙换为地塞米松

9、 化验回报：WBC 1.62109/L、N 0.64、HGB 71.2g/L、PLT 9.4109/L，Pt/Pa 10.4s/116.6，Na+ 136mmol/L、K+ 3.3mmol/L、Cl- 100.7mmol/L，Lac1.2mmol/L。血气分析：PH 7.49，PO2 135mmHg, PCO2 35mmHg, BE 2.6mmol/L。 患儿病情相对平稳，血流动力学稳定，呼吸机条件逐渐降低，血气无明显异常，脱呼吸机。,.,19,7月6日（感染疾病科）,症状：感染得到控制，生命体征平稳，痰量明显减少，治疗比较理想 仍积极抗感染。抗生素应用抗菌谱较广，可酌情减量 静注人免疫球蛋白

10、应用3天后停用，后查人免疫球蛋白可应用5天，,.,20,7月12日(ICU),7月12日时换泼尼松片4mg/次，1次/天。 患儿中午活动后出现左髋部疼痛，阵发性，可耐受，髋关节无畸形，活动无受限。因长期应用激素，怀疑骨质疏松、或股骨头坏死可能， 药师做为：上报不良反应一份（激素的不良反应，多毛，疼痛） 予儿童钙片、维生素片口服治疗。,.,21,7月16日(ICU内科),7月16日随着激素的用量逐渐减少，患儿腹痛症状逐渐减轻、减少，考虑大剂量激素导致腹痛可能性大。酌情减抑酸药。遵嘱执行。嘱患儿暂减少左腿部活动，继续补钙、补维生素。,.,22,7月24日,1.感染性休克 2.重症肺炎 3.呼吸衰竭(型) 4.代谢性酸中毒 5.呼