第18章-治疗心力衰竭药物的临床应用.ppt

1、1,第18章 治疗心力衰竭药物的临床应用,2,CHF的病理生理学机制,心肌功能和结构的变化 功能变化：收缩功能障碍；舒张功能障碍；血流动力学参数的变化等。 结构变化：凋亡和/或坏死；基质成分增多，心肌组织纤维化；肥厚与重构等。 神经内分泌的变化 心肌肾上腺素受体信号转导的变化 心肌1受体下调，密度降低 ; GRKs活性、Gs蛋白，1受体与Gs蛋白脱偶联或减敏。,3,交感系统的激活 RAAS的激活 致炎细胞因子：如TNF-，IL-6等 促重构因子 ：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、Ang、醛固酮等 其它因素 ：如NO，NOS等,CHF神经内分泌变化,心功能障碍,（收缩功能；舒张功能 ）,心

2、输出量,神经激素 (RAA ，CA),血管收缩,阻抗 顺应性 后负荷,血管肥厚,重构,水钠贮留,血容量,静脉淤血,回心血量,前负荷,心肌1受体,心缩力 顺应性,心肌肥大、重构,正性肌力药; 改善舒张药; 抗RAS药; 扩A药; 抗重构药; 利尿药; 扩V药; 受体阻断药。 心衰的病理生理机制及药物作用环节,5,第二节 治疗心力衰竭的药物分类,肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物 ACEI药：卡托普利、依那普利等 ARB药：缬沙坦、坎地沙坦等 肾素抑制药：雷米克林等 受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 强心苷类：地高辛等 拟交感神经药：多巴酚丁胺等 磷酸二

3、酯酶抑制药：米力农、维司力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等 扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等 钙通道阻滞药：氨氯地平、非洛地平,6,抑制ACE，阻抑Ang的生成 抑制缓激肽的降解 抑制过度激活的交感神经系统 使下调的1受体密度上调,【ACEI对心衰的治疗作用】 改善心功能，提高运动耐量及生活质量； 逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构； 对抗室性心律失常； 降低心衰患者病死率。,【ACEI抗心衰机制】,第三节 ACEI和ARB类药物,7,治疗心衰的基石，常与利尿药、地高辛合用。 全部心衰均需应用、长期终身治疗。 主要适应症是高血压、

4、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。 风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 收缩功能不全性心衰：ACEI列为首选。 轻、中度心衰：ACEI +利尿药。 重度心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。,【ACEI临床应用】,8,开始用药可能有副作用，长期应用可耐受。 心衰症状缓解不明显时，仍可延缓病情。 小剂量开始，缓慢增加至最大耐受量或靶剂量，用药12月后才显效。 ACEI增量中，出现低血压时，先将利尿药减量或停用扩血管药。 用药12W后复查血钾、肾功能。 血钠130mmol/L，提示RAAS激活，用药易低血压。,【ACEI应用注意事项】,9,血管紧张素受体阻断药（ARB）缬沙坦、坎地沙坦,AR

5、B可降低心衰病死率和住院率，从而改善预后；也能够改善心功能分级和提高生活质量；疗效和ACEI相仿。 适用于不能耐受ACEI的各种心衰；常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者；心衰高危人群。 ADRs少且轻，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，耐受性好。,10,【药理作用特点】,抑制交感神经过度兴奋，阻断儿茶酚胺毒性。 上调1受体，恢复对神经系统调节敏感性。 防止心肌肥厚，逆转心室重构，改善预后。 抑制RAAS激活，减少损伤因子对心肌的损害。 阻断心肌受体：降低氧耗，延长心肌血供；抑制异位节律，延缓心内传导，抗心律失常，减少猝死的发生。,第四节 受体阻断药,11,美国 FDA批准

6、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛用于心衰治疗。 改善心衰症状，并减少心衰恶化； 改善心脏血流动力学，抗左室重构作用； 轻度提高运动耐量；提高心衰患者生存率； 降低心衰住院率；长期可降低心功能级患者总病死率、心源性猝死率。,【对心衰的治疗作用】,12,在ACEI、利尿剂和洋地黄基础上应用，应用前需确保无体液潴留，且病情稳定。 所有慢性收缩性心衰、心功能级须应用。 LVEF3040%或级心衰病情稳定后应用。 扩张型心肌病、冠心病、心绞痛伴心衰，风心病伴交感神经亢进者效果较好。 心梗后LVEF明显下降无心衰症状也可使用。 起始剂量应小，每24W剂量加倍，缓增至目标剂量（清晨静息HR5560次/分）或最大

7、耐受量。 个体化治疗，23月才改善症状，长期用药。 避免突然停药，每24d减一次，2W内完成。,【临床应用原则】,13,第五节 利尿药,【药理作用特点】 利尿排钠：减少循环血量和回心血量，减轻心脏前负荷； 排钠：细胞内Ca2+减少，降低血管对升压物质的敏感性，减轻心脏后负荷。 改善心功能，心排血量，消除或缓解静脉淤血及水肿症状。,14,袢利尿剂呋塞米、托拉塞米,难治性心衰伴顽固性水肿（其他利尿药无效时） 急性肺水肿抢救（不伴低血压或休克时） 心源性哮喘,15,噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪,治疗CHF最常用的利尿剂。 仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的慢性心衰。 氢氯噻嗪从小剂量25 mg/d

8、开始，逐渐加量至100 mg/d已达最大效应。 长期使用会激活RAAS，不利于心功能改善，影响寿命。,16,保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯（安体舒通）、依普利酮,适用于中、重度心衰（心功能级），急性心梗后心衰，LVEF40%者亦可应用。 血浆渗透压及低钠血症纠正后，其他利尿药无效，提示醛固酮增多，可加用螺内酯。 主要危险是高钾血症和肾功能不全。 螺内酯一旦开始应用，应立即加用袢利尿剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。,17,心衰伴水肿或有充血和淤血症状时应给予利尿药，但应与ACEI或受体阻断药合用。 轻度CHF：可单用噻嗪类，肾小球滤过率30ml/min时常无效。 中度CHF：可口服袢利尿剂+噻

9、嗪类/保钾利尿药合用。 病情紧急而重度HF：宜静注袢利尿剂。 水肿明显时：噻嗪类+袢利尿剂。,【临床应用原则】,18,【注意事项】,缓解淤血和消除体征为目的，但应避免水电解质紊乱，防止过度利尿。 注意体液量与ACEI、受体阻断药的相关性。 小剂量开始渐增到尿量增加，体重减轻为目标，通常每天减轻0.51kg。 利尿药抵抗的对策为静脉用药、联合用药、短期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。 用药期间控制食盐摄入量（3g/d）。,19,第六节 强心药,强心苷：地高辛等 拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶

10、Q10 、1,6-二磷酸果糖,20,【药理作用】,正性肌力作用 降低衰竭心脏心肌的氧耗 降低神经内分泌系统的活性 对交感神经影响：负性频率、负性传导 RAAS活性下降 AVP活性；NA浓度等。 心脏电生理作用 治疗量：延缓房室传导。 中毒量：窦房结自律性；延缓房室传导。,强心苷,21,心力衰竭 疗效较好：高血压、心瓣膜病、先心病等所致低心输出量型心衰。 疗效较差：严重贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF。 不宜使用：心肌外机械因素（如心包填塞、 缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄），肥厚型心肌病，急性心梗所致左心衰。 心律失常 房颤、房扑、阵发性室上速。,【临床应用】,22,【地高辛

11、临床应用原则】,应与ACEI、利尿药和/或-R阻断药合用。 不主张早期和长期应用，亦不用于轻度心衰。 尤适于房颤合并心衰，常需0.3750.5 mg/d才能控制为目标心率（安静时70次/分）。 对窦律伴心脏扩大与第三心音奔马律有效。 开始剂量0.25mg/d，维持剂量0.1250.25 mg/d。70岁或肾功能不全者要减量（0.125 mg，qd或qod）；80岁慎用。,23,心律失常 快速型心律失常：室性早搏最常见 房室传导阻滞 窦性心动过缓 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐等。 神经系统症状：视觉障碍（复视等）、色觉障碍、定向力障碍、嗜睡及精神错乱。,【地高辛不良反应】,24,停药：血清地高辛

12、浓度 3ng/ml时 减少地高辛的吸收：考来烯胺等 药物治疗心律失常 快速型心律失常：补钾, 苯妥英钠, 利多卡因 心动过缓和房室传导阻滞：阿托品等 地高辛抗体Fab片段 其他：如烦躁不安时可给予适量镇静剂,【地高辛中毒治疗】,25,电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙等 疾病因素：心肌缺血、急性或弥漫性心肌损害、严重贫血、营养不良、甲亢等 老年人 药物的相互作用 组织置换：奎尼丁 延缓消除：维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮 增加生物利用度：红霉素、四环素 提高心肌敏感性：排钾利尿药,【地高辛中毒促发因素】,26,拟交感神经药多巴胺、多巴酚丁胺,兴奋心脏的1受体以及血管平滑肌上的2和DA受体作用，分别

13、产生正性肌力和血管扩张作用。 对低心输出量、高充盈压和低血压所致心衰有显效，常用于急性HF。 使用受体阻滞剂患者不推荐应用该类药。 易出现耐受性，存在诱发心律失常和心绞痛的潜在危险。,不适用于CHF的常规治疗,抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶cAMP正性肌力作用、扩张外周血管 用于CHF急性恶化和难治性心衰的辅助治疗 仅限于短期静脉滴注，不适合长期口服。 长期应用ADRs多，增加病死率。,27,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农、米力农、维司力农、依诺昔酮,28,钙离子敏感药左西孟旦、匹莫苯,在不增加细胞内钙同时，增加钙离子敏感性； 抑制磷酸二酯酶，血管扩张作用。,【作用机制】,优点：起效快、疗效显

14、著、ADRs小。左西孟旦口服或静滴均可，与多巴酚丁胺或氨力农等合用，起协同作用。,【临床应用】 用于急性心衰可明显改善症状。,29,辅酶Q10（能气朗） 常规使用洋地黄、利尿剂、ACEI治疗的基础上加用辅酶Q10，可改善心衰症状。虽可提高心肌收缩力，但只改善心肌能量代谢，不属于正性肌力药。 1,6-二磷酸果糖 可提高细胞内ATP和磷酸肌酸浓度、促进K+内流，减轻机体因缺血、缺氧造成的损害，尤其对缺血性心脏病有更好的保护作用。,代谢性强心剂,30,第七节 血管扩张药,硝酸酯类 主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷。 肼屈嗪和钙通道阻滞药 主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷。 哌唑嗪和硝普钠 扩张动脉和静脉

15、，减轻心脏前后负荷。,31,硝酸酯类硝酸异山梨酯、硝酸甘油,【临床评价】 急性心衰：硝酸酯类能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 慢性心衰：治疗效果差 硝酸酯类用以缓解心绞痛或呼吸困难症状。 硝酸异山梨酯与肼屈嗪合用可提高疗效，降低心衰总病死率。,32,【临床应用】 急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰； 严重心衰伴心源性休克或高血压危象者； 顽固性慢性严重心衰。 【注意事项】 从小剂量10ug/min 开始，渐增至50250 ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。 最常见ADRs是低血压。,硝普钠,33,受体阻断药,哌唑嗪疗效不佳。 乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心梗）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。,34,钙通道阻滞药（CCB）,扩张全身和冠状动脉，降低心脏后、前负荷，但可激活交感神经系统和负性肌力，治疗心衰有争议。 第一代对心衰患者应慎用 第二代不宜用于中、重度心衰。 第三代氨氯地平是目前唯一不增加心衰病死率并可能对部分心衰患者有益的CCB。 FDA至今未批准CCB用于心衰治疗。,35,减轻心脏前后负荷 身心休息；限制钠盐摄入； 药物治疗：利尿药、