出血性疾病概述课件

1、第十五章 出血性疾病概述,1,学习交流PPT,出血性疾病 是指止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后难于止血。 发病机制 血管壁异常 血小板数量异常或功能异常 凝血功能异常,2,学习交流PPT,正常止血机制 一、血管机制 1.最早的生理反应：局部血管收缩管腔狭窄伤口缩小 或闭合。 2.血管受损基底胶原暴露激活F 启动内源性凝血途 径。 3.内皮细胞：表达并释放组织因子（TF），启动外源性 凝血途径。 表达并释放血管性血友病因子（vWF） 血小板在损伤部位粘附和聚集。 释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t- PA) PA） 激活纤维蛋白溶解系统。,3,学习交流PPT,二、血小板机制 血小板在止血过程

2、中的作用形成血小板血栓（机械性修复）；通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2（TXA2）等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质；释放血小板第3因子（PT3）直接参与凝血反应；活化血小板在前激肽释放酶及高分子量激肽原存在的条件下，直接激活FX及FXI。,4,学习交流PPT,三、凝血机制 凝血 无活性凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为具有活性的酶的连锁反应。 I-V、-X（为组织凝血活酶，存在于组织中故血浆中存11种，为钙离子，其余均为蛋白质,因子是因子V激活后的中间产物，故不作为独立的凝血因子）。,5,学习交流PPT,凝血过程 分三阶段 第一阶段：凝血活酶生成 第二阶段：凝血酶生成 第三阶段：纤维

3、蛋白生成,6,学习交流PPT,7,学习交流PPT,凝血酶的作用：反馈性加速凝血酶原向凝血酶 的转变，此作用远远强于活酶 的作用。 诱导PLT不可逆性聚集，加速 其活化 激活因子 激活因子X ，加速稳定性纤维 蛋白形成 激活纤溶酶原，增强纤溶活性,8,学习交流PPT,抗凝与纤维蛋白溶解机制 一、抗凝系统的组成及作用 除血管内皮防止血栓和单核-吞噬细胞系统清除 激活的凝血因子外，主要为 （一）抗凝血酶-（AT-）：体内最重要的抗 凝物质 主要功能：灭活FXa及凝血酶，对FIXa、a、 Xa也存一定的灭活作用 AT-抗凝活性与肝素密切相关,9,学习交流PPT,（二）蛋白C系统 PC PS TM：内皮

4、细胞表现的凝血酶受体 抗凝机制: 凝因酶与TM形成复合物（1:1） PC裂解APC活化灭活FV及FV 抗凝 （三）组织因子途径抑制物（TFPI） 对热稳定的糖蛋白 抗凝机制：直接抗FXa；在Ca+存在的条件下， 抗TF/FVa复合物,PS为辅助因子,维生素K依赖性因子，肝内合成,10,学习交流PPT,（四）肝素：硫酸粘多糖类物质，主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成 主要抗凝作用：抗FXa及凝血酶 抗凝机制：与AT-密切相关 肝素与AT-结合AT-构型变化（活性中心暴路）与FXa或凝血酶结合成复合物（1:1）灭活FXa及凝血酶 促进内皮释放t-PA，纤溶活性,11,学习交流PPT,二、纤维蛋白溶解系统

5、组成与激活 组成：纤溶酶原（PLG）：脾、嗜酸性粒细胞，肾脏等部位产生 t-PA（纤溶酶原激活剂）：内皮细胞合成 尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），亦称 尿激酶（UK） 纤溶酶相关抑制物 2-纤溶酶抑制剂（d2-PI） 1-抗胰蛋白酶 2-巨球蛋白（ 2-PA）,12,学习交流PPT,激活 内源性途径： 前激肽释放酶 激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） （小分子多肽）A B C D 碎片 外源性途径：,Xa,13,学习交流PPT,血管内皮及组织受损伤时t-PA或u-PA释入血流 纤溶酶原 纤溶酶纤维蛋白溶解 出血性疾病分类 一、血管壁异常 先天性或遗传性：遗传性出血性毛细 血管扩张

6、症等 获得性：如败血症、过敏性紫殿,T-PA/u-PA,14,学习交流PPT,二、血小板异常 （一）血小板数量异常 血小板减少：生成减少；破坏 过多；消耗过度； 分布异常 血小板增多： （二）血小板质量异常 遗传性：血小板无力症 获得性：抗PLT药物、感染、 尿毒症、异常球蛋白血症,15,学习交流PPT,三、凝血异常 （一）先天性或遗传性：如血友病A、B及遗传性FXI 缺乏症等。 （二）获得性：肝病性凝血障碍，维生素K缺乏症， 尿毒症性凝血异常 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病，如肝素使用过量，香豆偿类药物过量及放鼠钠中毒，抗因子V、IX抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤和溶栓药物过量。,

7、16,学习交流PPT,五、复合性止血机制异常 （一）先天性遗传性：如血管性血友病（vWD） （二）获得性：如弥散性血管内凝血（DIC） 出血性疾病诊断 一、病因 出血特征：年龄、部位、持续时间、出血量 出血诱因：是否为自发性与手术、创伤及药 物关系 基础疾病：肝、肾、消化系统、感染等 家族史：,17,学习交流PPT,二、体格检查,18,学习交流PPT,表20-38 血管性或血小板疾病与凝血障碍的临床鉴别,19,学习交流PPT,三、实验室检查 （一）筛选试验：BT、CT、PLT、APTT、KPTT、 PT、PCT、TT 毛细血管脆性试验，血块收缩试验 （二）确诊试验 1.血管异常：毛细血管镜、血

8、vWF、内皮素-1（ET- 1）及TM测定，束臂试验 2.血小板异常：PLT形态平均体积，血小板粘附， 聚集功能，PF3测定，PAIg及TXB2等,20,学习交流PPT,接触活化,组织因子,凝血酶原时间,蝰蛇毒时间,凝血酶时间, ,外源凝血,内源凝血, PRE-K HMWK PL ,共同途径,PL X V 凝血酶原 纤维蛋白原,纤维蛋白,部 分 凝 血 活 酶 时 间,凝血时间,凝血酶原消耗试验, ,图 常用凝血功能试验意义图解 示加入不同试剂后凝血的起始部位 示凝血试验过程的终点（血浆凝固）,21,学习交流PPT,3.凝血异常 第一阶段：、及 TF等抗原及活性测定 第二阶段：凝血酶原抗原及活

9、性，凝血 酶原碎片1+2 F1+2测定 第三阶段：纤维蛋白原，异常纤维蛋白 原、血（尿）纤维蛋白肽A （FPA）测定，因子X抗原 及活性测定,22,学习交流PPT,4.抗凝异常 AT-、凝血酶-抗凝血酶复合物测定 PC及相关因子测定 V：C抗体测定 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定 5.纤溶异常 鱼精蛋白副凝（3P）试验 血、尿FDP测定 D二聚体（D-dimer）测定 纤溶酶原测定 t-PA测定,23,学习交流PPT,（三）特殊试验 蛋白质结构分析，氨基酸测序、基因分析、免疫病理学,24,学习交流PPT,四、诊断步骤 是否出血性疾病 区分血管因素、血小板异常、凝血障碍 那一环节数量质量缺陷

10、病史、家族史、判断是否先天性？遗传性？获得性？ 对先天或遗传性，属于基因及其他分子生物学检测,25,学习交流PPT,接触活化,组织因子,凝血酶原时间,蝰蛇毒时间,凝血酶时间, ,外源凝血,内源凝血, PRE-K HMWK PL ,共同途径,PL X V 凝血酶原 纤维蛋白原,纤维蛋白,部 分 凝 血 活 酶 时 间,凝血时间,凝血酶原消耗试验, ,图 常用凝血功能试验意义图解 示加入不同试剂后凝血的起始部位 示凝血试验过程的终点（血浆凝固）,26,学习交流PPT,初筛试验,PT正常，APTT延长,APTT延长PT正常，,PT正常，APTT延长,PT正常，APTT延长,用病人血浆和正常混合血浆：

11、50：50混合后重复异常项目试验,需考虑的实验室检查 包括：,50：50混合血浆APTT正常,50：50混合血浆APTT正常,50：50混合血浆APTT正常,异常纤维蛋白原血症FX 缺乏,作凝血因子、的定性或定量分析,单独F缺乏（少见）多个因子缺乏（VitK缺乏，DIC）,单因子缺乏（X，V，）多个因子缺乏（VitK缺乏，DIC）,50：50混合血浆APTT异常,50：50混合血浆APTT延长,50：50混合血浆APTT延长,循环抗凝物 （抗F）,循环抗凝物（抗F）,循环抗凝物（抗、）,特异性抗磷脂抗体（常见）,特异性抗磷脂抗体（少见）,特异性抗磷脂抗体（常见）,图6-15-4 出血性疾病实验

12、室检查流程,2抗纤溶酶缺乏单 个凝血因子轻度缺乏 知小板质和量 血管性疾病,27,学习交流PPT,表13,28,学习交流PPT,凝血活酶生成时间纠正试验（PT正常，APTT延长）,29,学习交流PPT,血浆凝血酶时间纠正试验（PT延长，APTT正常）,30,学习交流PPT,出血性疾病的防治 一、病因防治：主要是获得性 （一）防治基础疾病 （二）避免接触、使用可加重出血的物质及药物 血管性血友病、血小板质量异常：避免使用 Aspirin, Co Aspirin（解热止痛片）APC7、 保泰松、吲哚美辛、噻氯匹定 血友病：慎用华法林、肝素等抗凝药 二、止血治疗 （一）补充PLT和/或相关凝血因子

13、新鲜或冷冻血浆，PLT悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子等,31,学习交流PPT,（二）止血药物 收缩血管：安洛组、芦丁、垂体后叶素、 维生素C、糖皮质激素 合成凝血因子所需：VK1、VK3、VK4 抗纤溶：氨基乙酸（EACA）、止血芬 酸（PAMBA）止血环酸(MCHA) 促进凝血因子释放的药物：DDAVP 1-去氨基-8-V-精氨酸 血管加压素 促进血管内皮释放vWF，改善PLT粘附， 聚集功能，稳定：C ，可提高：C 局部止血药物：凝血酶、立止 血 、明胶 海绵,32,学习交流PPT,三、其他治疗 （一）抗凝及抗PLT药物治疗 （二）血浆置换 （三）手术治疗,33,学习交流

14、PPT,第十七章 特发性血小板减少性紫癜 （idiopathic thombocytopenia purpura， ITP）,34,学习交流PPT,特发性血小板减少性紫癜 系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。 特点：广泛皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现。 分型 急性型：儿童多见 慢性型：40岁；女性多见,35,学习交流PPT,病因和发病机制 一、感染（细菌或病毒）有关但非直接因素 80%急性ITP发病前约2周有上呼吸道感染 慢性ITP常因感染而加重 病毒感染后发生的ITP，血中有抗病毒抗体 或免疫复合物且与P

15、LT数及寿命呈负相关,36,学习交流PPT,二、免疫因素：ITP发病的重要因素 ITP患者血浆中可能存在抗血小板抗体 正常PLT输入ITP患者体内，其生存期明显缩短 ITP患者PLT在正常血清或血浆中，存活时间正常 80%ITP患者血小板表面可检测到抗体血小板 相关抗体（PAIg），多为IgG 糖皮质激素、血浆置换、静注丙球对ITP有肯定疗效,37,学习交流PPT,三、肝、脾的作用 体外证实脾是ITP患者PAIg产生部位 与PAIg或IC结合的PLT表面性状发生改变脾 突中被滞留PLT在脾的滞留时间，单核、吞 噬细胞吞噬、清除PLT 肝的作用与脾类似（对PLT的破坏） 四、遗传因素：ITP可能

16、受基因调控 五、其它因素：与唯激素有关PLT生成 唯激素 可能抑制PLT生成 可能增强单核吞噬细胞系统对抗体结 合血小板吞噬的作用。,38,学习交流PPT,临床表现 一、急性型：多发生于儿童；80%以上发病前1-2w有上呼吸道感染史（尤其病毒感染）；起病急；可有畏寒、寒战发热；出血倾向：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血泡及血肿形成。PLT2万，可有内脏出血（呕血、黑便、咯血、血尿、阴道出血、颅内出血、致死的主要原因）出血最大 范围广，可有贫血，血压低，失血性休克。,39,学习交流PPT,二、慢性型 40岁以下，女性 起病隐袭，一般无前驱症状 多发皮肤、粘膜出血（瘀点、瘀斑及外伤后出 血不止）鼻出血

17、、牙龈出血常见，月经过多 （为部分患者唯一临床症状）。内脏出血少见 部分患者可因感染加重（出血） 可有失血性贫血（如初期月经过多） 病程长者，可有轻度脾大,40,学习交流PPT,表 急性型和慢性型ITP的临床特征,41,学习交流PPT,实验室检查 一、PLT 急性型：多2万 慢性型：常在5万左右 PLT平均体积偏大 出血时间延长，血块收缩不良 PLT功能正常 二、骨髓像 急性型：巨核C：轻度增加或正常 慢性型：巨核C：显著增加 巨核C成熟障碍，急性型明显，表现为巨核 C体积变小，胞浆内颗粒减少，幼推巨核C增加 产板区显著减少（30%）,42,学习交流PPT,三、PAIg（+），PAC3（+），

18、（80%ITP） 四、90%以上患者PLT生存时间缩短， Hb（正常RBC或小细胞低色素性） 诊断 皮肤、粘膜及内脏出血；PLT；脾不大或轻度大； 骨髓巨核C增多（慢性）或正常（急性），有成熟障碍； 具备下列五项中任何一项：a. 泼尼松治疗有效 b. 脾切 除有效 c. PAIg（+） d. PAC3（+） e. PLT生存时间短 鉴别诊断 排除继发性PLT减少（AA、AL、SCE药物性免疫性 PLT减少） 过敏性紫癜,43,学习交流PPT,治疗 一、一般治疗 二、糖皮质激素 首选，有效率80%。 作用机制：减少PAIg，减轻抗原、抗体反应 抑制单核-吞噬系统对PLT 的破坏 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及PLT向外围血的释放 剂量及用法：Prednison 1mg/kg po或等效量地米静点 待PLT正常后减量维持剂量3-6个月,44,学习交流PPT,三、脾切除 （一）适应征：正规糖皮质激素治疗3-6个月无效 Prednison维持