2012-4动态血压监测及其临床应用

1、动态血压监测及其临床应用、动态血压监测、24h动态血压监测(ABPM )让受试者戴上动态血压计，回到日常生活环境中自由行动，机器以自动设定的时间间隔进行血压测量，提供24h期间最高数十次至数百次的血压测量数据，是患者之一显示24小时的平均血压、昼夜的平均血压、工作的平均血压、每小时的平均血压、血压上升的比例、一定时间内的血压上升的总和等，全面地反映了不同环境下的血压变化。 没有外伤性的检查。 动态血压与血压相比，具有偶然地测定血压，避免情绪、运动、饮食、吸烟、饮酒等影响因素，客观地反映血压情况的优点。 动态血压可以知道更多的血压数据，可以实际反映血压整天变化的规律。 对于早期无症状的轻高血压和

2、临界高血压患者，可以提高检出率，及时治疗。 动态血压可以指导药物治疗。 多数情况下，可以测定药物疗效，帮助选择药物，调整给药量和给药时间。 判断高血压患者有无目标脏器(因高血压容易受到损害的脏器)的损害。 有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能变化的高血压患者，昼夜差异很小。 预测某一天心脑血管疾病突然发病的时期。 早上血压急剧上升时，最容易发生心脑血管疾病。 动态血压对判断预后具有重要意义。 与普通血压相比，24小时血压高者的病死率和首次心血管疾病的发病率高于24小时血压低者。 可以设定动态血压监测装置、负载记录装置：自动监测器：测量间隔时间、测量时间等。 袖带：使用标准袖带。 分析系统：包括

3、计算机、分析软件、显示器、打印机、键盘等。 ABPM的检测方法、康奈尔法(Korotkoff一Souna Method )、康奈尔法是临床应用最广泛的无创性检测手段，其原理是用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力下降。 动脉血管呈完全闭塞、逐渐全开的变化过程，通过识别动脉血流闭塞过程中的过流音和相应的压力点来确定收缩压和扩张压。 缺点是，依赖于人的听觉、视觉和协调度，主观且难以标准化的电子设备难以完全模拟人的行为，血压测量值无法直接测量容易受到环境噪声干扰的动脉平均压，只能用近似式PM:(PS2PD)/3来估计。 振动法、振动法是70年代发展的新方法。 这个方法也有必要用袖带切断动脉血流，在放气

4、过程中，检测出的不是科里奥利音，而是袖带内的气体的振动波。 这些振动波来源于血管壁的搏动，理论计算和实践证明该振动波与动脉收缩压、平均压和扩张压有一定的函数关系。 主要优点是，计算机自动处理消除了操作者主观因素的影响，也不受环境噪声的影响，从而能准确地测量动脉的平均压力。 振动法现在被广泛接受，已成为有效的自动无创血压测量方法。 脉波传播速度加载法(无袖带式)在人体内影响脉波传播速度的因素很多，该方法容易引起测定结果的误差。 用该方法测定的精度未达到临床要求水平。 市场上的动态血压记录仪，为了弥补各自的不足，同时采用了科里奥利音法和振动法。 注意：目前的ABPM计不适用于心房颤动患者的血压监测

5、，这种患者经常引起较大的血压测量误差。 动态血压分析系统的两种模式：基本模式：由一个动态血压计和一个打印机组成。 当24h记录完成时，记录器(经由接口模块)驱动打印输出报告。 该系统比较廉价，缺点是打印速度慢，报告简单，没有显示和报告编辑功能。标准模式：由一台或多台动态血压计、通用计算机和一台打印机组成。 24小时测试结束后，所有的血压数据被输入电脑，通过软件程序对原始数据进行统计处理和分析，打印各种图表、曲线和报告。 各种血压数据可以在监视器上显示，井可以保存在磁盘上。 ABPM技术性能要求，便于携带，操作简单，需要可靠的耐久性正确地测量收缩压、扩张压，与传统的普通袖带测量值几乎没有变化的具

6、有同步测量心率的功能的睡眠和活动无关， 可以整天在生理周期内自动测量的人工暂时启动测量功能，应符合可以与传统听诊器方法相互检测的美国医疗设备进展协会(AAMI )和英国高血压协会(BHS )的性能标准。 动态血压测定频率、自动测定频率，即测定时间间隔。 必须根据患者的状况和监测的目的来决定。 血管长时间或频繁压迫会有抵抗效果，一般白天2次近距离测量间隔不能小于15min。 夜间测量会影响患者睡眠，因此测量时间间隔要适当延长。 一个推荐方案是白天的测定时间间隔为20分钟或30分钟，夜间的测定时间间隔为30分钟或60分钟。 ABPM正常值、国内动态血压正常值合作组研究显示，24小时动态血压平均值1

7、30/80mmHg昼平均值10作为临时动态血压正常值，未提供年龄和性别组的正常血压值。 m :手动测量a :自动测量c :伴随着触发，ABPM放弃了无效的测量基准，一般来说，SBP为260mmhg以上且小于70mmhg，DBP为150 mmhg以上且小于40mmhg，PP为150 mmhg以上且小于20mmhg。 严格： SBP大于200mmhg，小于40mmhg，PP大于100mmhg或小于20mmhg。 动态血压监测的临床应用，一、诊断高血压认识白衣效果，检测白衣高血压：明确诊断轻量高血压假阳性率20%临界高血压： ISH、IDH、OSA、直立性高血压、夜间低/高血压等原发性或继发性高血压

8、： 98%EH 二、判断高血压程度，评价预后确定血压上升程度，分析血压变异： BPV增大，加重TOD。 判断血压昼夜节律，推测目标脏器的损害程度，评价高血压预后。 三、抗高血压治疗指导和降压效果评价ABPM能区分不同降压药物的24-48h和相同降压药物的不同剂型对昼夜节律的影响，显示谷峰效应。 根据血压昼夜节律、异性变化、血压负荷采用不同的治疗方案。 不合理使用药品容易导致低血压，导致器官供血不足，高峰不降低血压，容易恶化脑出血和TOD。 为TCL提供有效的方法和依据。 减肥、气功等。 四、其他临床应用诊断和研究特殊类型的高血压：如IR机制、自主神经障碍的血压昼夜节律等。 分析血压与心肌缺血、

9、心律不齐的关系，妊娠高血压的诊断与研究高血压：急性、慢性、体位性、血管迷走性晕厥等。 五、促进临床研究的扩大涉及高血压理论、临床各方面。 科研设计的简化和改进，ABPM正确性高，重现性好，能去除白大衣的高血压。 没有安慰剂效果，是临床检查手段。 随着血压测定的变动性减少了。 哪个人不可以进行动态血压监测：需要安静休息的患者。 心肌梗塞急性期患者、不安心绞痛患者、身体弱的老年人等。 有血液系统疾病、严重皮肤病、血管疾病、传染病、发烧的患者。 有重度心律不齐(如频繁心律、心房颤动)的患者。 常用的ABPM参数、ABPM参数一般由计算机计算并统计原始血压值。 这些是24小时血压平均值、昼血压平均值、

10、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值。 一般规定也有以6:0022:00为白天，以22:00 6:00为夜间，以8:0020:00为白天的规定。6:00 8:00和20:0022:00是昼夜交替的转移时间。 血压的时间变动倾向图，即以时间为单位将一天划分为24小时区间。 连接各时间区间的平均压缩或扩张压的图表。 曲线下面积AVC :根据每小时ABP平均值曲线，用微分法计算SBP和DBP平均值曲线下面积之和，24h表示每个时间段动脉壁受到的总压力。 血压变异BPV、血压随着生物体的生理节律和外界环境的变化而变成明显的波动性，即血压变异BPV，表示一定时间内的血压变动程度。 根据时间的长度分为短

11、时间、长时间和季节性BPV三种。 短时间和长时间BPV的信息用作为时间阈值指标的标准偏差反映变异的幅度，用频率阈值指标反映变异的速度。 短时间BPV使用24小时内每隔30分钟的ABP标准偏差的平均值，随着年龄的增加压力感受器敏感性下降，短时间BPV逐渐增加。 短时间BPV控制因子：行为和环境刺激引起的非节律性，不规则的变化是心血管系统和呼吸运动固有的节律性引起的血压节律性变动。 节奏性分量比非节奏性分量少，是LVH的预测因子。 长时间BPV显示方法：用24h最高和最低血压值、差白天和夜间的ABP平均值和差24h的ABP平均值、标准偏差和变动系数(血压变动系数除以标准偏差，分别求出24h、白天、

12、夜间的血压变动系数，显示不同时相的血压变动幅度) 24h血压变动倾向曲线显示面积血压负荷值节律变化受中枢神经系统控制，与生物固有节律协调，受体内神经体液的影响，显示出昼夜节律性。 BPV的临床意义、高血压患者的BPV随病情的发展而增大。 特殊类型的高血压，如老年高血压、盐敏感性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤等。 高血压TOD及其程度密切相关。 是心血管事件发生率的独立预测因子。 各种降压药对BPV的影响有，例如，长期和短期的CCB、B blocker、ACEI、a-blocker等。 血压昼夜节律，正常血压最低于夜间2:00-3:00，清晨血压急剧上升，白天几乎处于高水平，很多人有双峰(2:0

13、0-3:00和16:00-18:00 )，18:00以后血压缓慢下降高血压病患者的血压昼夜变动曲线也相似，但整体水平高，变动幅度增大。 夜间血压下降率，即昼平均和夜间平均之差除以昼平均，是判断昼夜节律状况的定量指标。 通常=10表示正常昼夜节律，10表示昼夜节律减弱或消失。 昼夜节律减弱或消失的类型(非长柄勺子型)多见于重症高血压、心、脑、肾脏目标器官中。 注意睡眠质量也影响昼夜节律，夜间血压应指患者生活日志中记录正常睡眠时的夜间平均血压值。 ABPM波动曲线分类，深匙型：夜间降压率20%勺型：夜间降压率10%，但20%，正常非勺型：夜间降压率0%，但10% (勺型减弱)勺型：夜间无降压， 比

14、白天高的人高血压类型不同昼夜节律类型不同昼夜节律类型TOD的损害程度不同的降压药对昼夜节律影响不同的各种降压药对夜间血压的降压效果如下：中枢去甲肾上腺素神经药作用的交感神受体阻断剂ACEICCB、抗高血压治疗效果评价标准谷峰比(T/P ) :指降血压药前剂量的作用结束后，下一剂量使用前的降血压值(谷)与药物高峰作用时测得的最大降血压值(山)之比(需要安慰剂修正)，以百分率表示。 那个比率必须是5066%。 测定降低血压的谷峰比避免在药物作用时血压过度下降，但在谷作用时还能维持大部分峰效应，使血压在24小时内维持在稳定水平。 只有ABPM能计算谷峰比。T/P=前药和后药之间的降血压值/前药最大降

15、血压值是100%，如果不达到50%，应该再次增加药。 “j”字曲线现象：指在降压治疗过程中，随着DBP降低(85mmhg )，心血管事件增加，危险性增高的现象。 血压过高、过低会增加事件的发生，j字曲线最低点DBP85mmhg是降压的理想指标(HOT研究)。 冠脉一定程度狭窄，过度下降，影响冠脉供血，加重心肌缺血。 降压药物剂量过大或多种降压药物联合使用，可能影响脂质代谢和其他冠心病的危险因素，增加发病率。 因此，降压必须适当停止，降低的利益将被过度降低的弊病抵消。 治疗前后异常血压值下降率： 90%以上有效，50-90%有效，不到50%无效。 心率变异(Heart Rate Variabil

16、ity，HRV )，心率变异是逐次心脏周期间的时间变异数。 心率不是绝对的规则，而是两次心率之间有微小的时间差，通过测量正常心率连续出现之间的变动数可以知道心率的变化(Heart Rate Variability，HRV )。 HRV分析能定量评价心脏交感神经迷走神经的张力、两者的均衡性和对心血管活动的影响。 迷走神经兴奋时的心率变动幅度大迷走神经功能障碍时的心率变动幅度小。 很多心脏患者的HRV明显减少。 研究方法和判断标准、时域测量法： R-R(N-N )期间的标准偏差整体标准偏差：最常用的数学统计指标。 计算所有正常R-R期间的平均值，得到标准偏差(SDNN，50-200ms )。 适用

17、于24小时长程的HRV整体分析平均标准偏差： 24h连续记录心电图，计算每5分钟平均正常R-R期间平均值的标准偏差(SDANN，12735ms )，代表心率慢的变化分量， 反映交感神经功能标准偏差的均方值： 24h连续每5min的正常R-R期间标准偏差的均方值(RMSSS 27 12ms )，代表心率的快速变化成分，反映迷走神经功能，计算直接差心率的急剧增加次数，每单位时间的心率急剧至少增加10次/min 变异系数用上述方法测定的标准偏差和差分的平均值除以该时间的平均正常RR间，得到各自的变异系数(coefficient of variance，CV )，对比较有利。 心率变动指数：一定期间内

18、R-R期间的总数与比率最大的R-R期间的数量之比。 正常人这个指数是25。 在计算上述指数的过程中，必须排除房性或室性起搏的干扰。 用短距离心电图测量的HRV指标，不反映HRV在白天较小，夜间变化较大。 因此，现在多进行24小时心电图记录，有时也分别测定昼夜的变化，比较它们的差异。 缺点是灵敏度和特异性低，不能区分心脏交感神经、迷走神经张力及其均衡性的变化。 用频域分析法、计算机对心率变异的速度和宽度进行频域分析，也称为心率功率谱分析(heart rate power spectrum analsis，HRPSA )或心率功率谱分析。 这也是目前普遍采用的分析HRV定量的方法。 其优点是可以更准确地反映HRV的昼夜节律特征。 高频(HF )为0.150.4Hz，是反映迷走神经的敏感指标。 低频(LF )为0.040