糖尿病酮症酸中毒69512ppt课件

1、.糖尿病酮症酸中毒(DiabeticKetoacidosis，DKA )，病例，患者明杨男，24岁主诉：多食多尿1年多，突然腹痛卧床半天入院。 现病史：患者1年前开始反复出现多饮多尿，体重显着下降。 一年前被诊断为糖尿病，医生建议治疗胰岛素。 但是，患者和家人由于自己的原因拒绝治疗胰岛素。 一直服用“中药”(主要是双胍类降血糖药和中药组合)，没有定期测定血糖值，一直不重视。 吃过药后，虽然自觉饭量下降了，但吃了很多尿。 4 d前饭量明显下降，伴咽痛、发热，1 d前突然出现腹痛、全身乏力，伴口干和呼吸劳力。 在当地医院腹痛等待治疗。 现在一小时前有睡意，120人急救送走了。 既往病史：患1型糖尿

2、病1年，不规则治疗、血糖控制不详。 否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。 个人史：原籍出生长大，否认烟酒爱好。 家族史：否认家族有类似病史。 体格检查： T37.5，R12次/分，P161次/分，BP145/80mmHg嗜睡状，呼吸慢，全身皮肤干燥，未见淤血和破裂，表面淋巴结未见肿大。 两侧瞳孔等圆较大，D3MM，对光反射迟钝。 唇舌体干。 两肺呼吸音粗。 没听说过干湿性罗音。 心界不大，HR 162次/分，律齐，心音迟钝，各瓣膜区未见杂音。 腹部平坦柔软，没有压痛的反跳痛。 肝脾肋下未触及，存在肠鸣音。 双下肢无浮肿。 四肢肌张力正常，肌力4级。Glu 23.6毫摩尔/l、k5. 8毫摩

3、尔/l、co2CP1. 8毫摩尔/l、血液检查： WBC22.3X109L、血气分析PH6.92、PCO214。 尿常规GLU2、KET2、主要内容、诊断治疗护理、一、诊断、发病特征的病因发病机制临床表现实验室检查的主要诊断依据，一、发病特征、发病急、病情重、变化快、多发生于I型糖尿病的2型糖尿病多发生于各种感染、急性心肌梗塞等应激状态感染：是最常见的最主要诱因，是饮食不良、胃肠疾病：尤其是严重呕吐、腹泻、高烧时，会导致严重脱水和饮食不足的DKA。 治疗失误(Insulin中断或不适当减量)各种压力(AMI、急性脑血管事故、外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重精神刺激等)拮抗胰岛素激素分泌过多：

4、如大量使用糖皮质激素、葡聚糖、皮质醇。 胰岛素升糖激素、血糖高但利用障碍、脂肪动员、游离脂肪酸、丙酮、乙酰乙酸羟基丁酸、pH正常：酮症酸中毒、血浆渗透性利尿、严重脱水、电解质障碍、循环不全、肾功能障碍糖尿病酮酸原糖尿病症状加重：手脚乏力、口渴、多尿、体重下降。 消化道症状： DKA时胃粘膜受到刺激而早期出现厌食、恶心、呕吐。 后期发生胃扩张时，会发生严重的呕吐。 有些患者肚子痛。 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸变化。 在ph为7.2时，可以引起深度快速呼吸，在ph为7.0时，会发生呼吸中枢抑制。 有些患者在呼吸中能闻到腐烂的苹果一样的气味。 4、临床表现、神经系统症状：个

5、体差异大，早期有头痛、晕眩、萎缩、倦怠感，烦躁、困倦持续。 部分患者有一定程度的意识障碍，昏迷者约为10%。 脱水和休克症状：中、重度DKA经常脱水。 脱水达到体重的5%时会出现尿量减少、皮肤干燥、眼球下沉等现象，脱水达到体重的15%时会出现循环不全，血压下降、心率上升等，严重者威胁到生命。诱因表现：各种诱因疾病有其特殊的临床表现，4 .临床表现，特别是DKA时的脑组织障碍，脑功能障碍和脑水肿机制糖利用障碍：脑细胞依赖于酮氧化，能量不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用的脱水很重：血容量不足血压降低感染脑功能DKA，心肌梗塞，心律失常， 多伴有心力衰竭等循环障碍：脑供血，引起供氧不足，5，实验室检

6、查，尿糖，尿酮体高：强阳性，重症肾功能低下时血糖高： 16-28mmol/l，可达55mmol/l的血中酮高：强阳性，血清-羟基或者CO2CP为15-20mmol/l (轻度的酸中毒)时为7.1-7.2； 或者CO2CP为10-15mmol/l (中度酸中毒)时为7.1； 或CO2CP10mmol/l (重度酸中毒)，其他相关实验室血浆渗透压高：一般可轻度上升，多为300-330mosm/l，少数可达到350mosm/l，伴有高渗透脱水的肌酐和尿素氮高：可轻度上升， 肾前性血清淀粉酶血液白血球上升多的11个成人DKA并发急性胰腺炎(AP )甘油三酯(TG)l13mmolL时，高脂血症在尿糖、尿

7、酮体阳性的同时血糖值上升，血的pH和碳酸氢盐下降的人，无论有无过去的糖尿病史都可以诊断。 输液胰岛素治疗加强了电解质和酸碱平衡失调的治疗诱发病和并发症的防治，二、DKA的治疗、糖尿病酮酸中毒(DKA )、(一)补液是拯救DKA最重要和极其重要的措施。 改善有效组织灌注，充分发挥胰岛素的生物效果。 在扩大低血容量、改善休克肾血流量的增加、增加尿量、促进尿糖和尿酮体的排出扩大后，减少胰岛素拮抗激素、抑制脂肪分解、消除酮体，静脉输液治疗的关键要求迅速建立23条静脉通路。 其中，必须通过静脉通道控制胰岛素的剂量。另一种是补液(先晶后浆，先慢)，1，一般先送等氯化钠液：开始时补液速度必须快： 2h内加入

8、10002000ml补充血液容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时加入中心静脉压从第2到第6h输入10002000ml，第1天的补充液量40005000ml，再达到8000ml。 2、低血压或休克者：胶体溶液3，血糖下降到13.9mmolL以下：进口5%GNS或5GS，有利于尽快去除低血糖的发生，建议患者喝水，根据需要留置胃管，记录每小时的尿量(二)胰岛素治疗的重要环节是利用胰岛素迅速纠正糖和脂肪代谢紊乱的降糖、解酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”、胰岛素治疗三阶段疗法(一)，第一阶段：目前采用少量胰岛素静脉法静脉泵，NS速度：0.1U/Kg/h目标：降血糖速度为3.

9、9-6.1mmol/h左右的要求：1-2H检查血糖值2-4h为血液k、Na 尿酮体1 )下降幅度达到基准后，以该速度和使用量继续点滴2)2h后的血糖下降幅度低于点滴前的20-30%的话胰岛素使用量就变成2倍，第3阶段疗法(2)，第2阶段：起点：血糖为13.9mmol/下降到l以下时，将INS NS变成INS 5GS或GNS继续静脉滴注： GS(g )和INS(u )的比例为2-4:1目标：血糖控制在10mmol/l左右，一般在10-12h以内，DKA注：血糖需要再检查46小时，三三阶段疗法(三)，三阶段：通常转移到胰岛素治疗条件，患者血糖稳定，二)正常进食，三)酮体消失的治疗方法：一)四次胰岛

10、素，iH2 )胰岛素泵(皮下)，纠正酸中毒：补碱慎重！ 啊！ 啊！ 1 )轻度DKA :不需要补碱ph为7.1或HCO3-5mmol/l的CO2CP为4.5-6.7mmol/l (使外周血管扩张，降低心肌收缩力，引起低体温和低血压，降低胰岛素敏感性)的少量碳酸氢钠谨慎补给碱的机制是，CO2通过血液脑屏障的分散功能比HCO3快，过度补给碱容易使脑脊髓液的PH异常降低，使昏睡血的PH迅速上升，会提高血红蛋白的氧亲和力，使组织的氧不足恶化，使脑水肿恶化、其他治疗，1、积极有效地控制感染感染是最大的诱因DKA引起低体温，但血白血球上升，根据发热和血象有无变化，积极地寻找感染源，不能判断对感染治疗有效，

11、2 . 纠正钾不足的原因：血糖上升：引起渗透性利尿，钾诱发尿伴呕吐：胃肠失去钾不能吃：钾的原因缺乏酸中毒：细胞内钾转移到细胞外，糖原分解钾，周围循环不良，尿少血钾虽然不会暂时下降，但实际上体内钾不足量达到300-1000mmol/l的治疗前的血钾水平不能实际反映体内钾不足量。补钾时间，开始时：不需要补钾，治疗前钾低或正常时，必须马上补钾。 治疗前血钾高或无尿的人，补充了第二、三瓶液体后，尿量增加时可以根据血钾水平、心电图、尿量开始补充。 基本原则：看尿钾尿量500ml/24h和3040ml/h，稀释液：等渗透盐水浓度：无论先高还是低，均不可加入500ml氯化钾1.5g。 总量：每天不得超过23

12、mmol/kg体重速度：点滴速度不可过快，一般不可超过9.65mmol/h，相当于氯化钾0.75g/h(1.5g/2h )，不可渗出血管外使用微量注射泵：三、良好的护理很重要，对糖尿病酮症酸中毒患者来说，良好的护理是治疗的重要一环。 使医务人员敏锐地进行观察能力熟练的护理技术操作，严格地观察病情，1 )观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，2 )正确地记录每小时的出入量，防止严重的脱水和液体补充，3 )血钾、钠、钙5 )观察二氧化碳结合力的变化6 )观察意识、意识等中枢神经功能，有条件者心电监护器血钾异常引起心律不齐，容易出现急性心肌梗塞和冠心病，心力衰竭等，立即监护和纠正，放置在重症患者的护

13、理、单人房内保持病房安静的空气新鲜，根据需要提供氧气，定期消毒病房，防止呼吸道感染和泌尿感染，保持呼吸道通畅：痰堵塞的人或呕吐的人，取侧卧位或平卧位的头偏向一侧，流痰唾液和呕吐物，将舌头向前方拉出后，避免堵塞呼吸道，肺部感染(通过皮肤护理、褥疮预防、翻身、勤洗、换衣服保持皮肤清洁，预防褥疮和皮肤化脓性感染。 上了年纪身体又胖又热的季节要注意翻身，洗澡后要涂上部分清爽的粉。 在床上翻身防止褥疮的发生，一旦发生，病情就会恶化，病程会延长，严重者会继续感染，变成败血症，危及生命。 注意保温，避免用温水弄湿脚，促进脚的血液循环，预防脚溃疡和坏疽，不要提高水温。 糖尿病是周围的神经病变，温度感觉减退，容

14、易引起烧伤和继发感染。口腔护理由于患者体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力下降，暂时不吃饭，细菌在口腔内迅速繁殖，口腔气味容易加重，容易发生炎症，溃疡等口腔护理保持口腔清洁，湿润，预防口腔呼吸道感染。 勤漱：中成药、导尿与会阴护理、留置导尿：重症感染、卧床意识变化的会阴擦拭膀胱冲洗积极预防感染，控制恶化因素，尿失禁、容易脏的床单、胰岛素护理治疗正确执行，少量胰岛素治疗：稳步降低DKA患者的外周循环， 不能保证肌肉注射和皮下注射胰岛素的效果，且不应随时调整剂量的前24小时，采用持续的点滴胰岛素治疗。 立即监测血糖值：根据血糖值随时调整胰岛素量。 负责人要警惕低血糖的发生：慌张、汗、手抖、饥饿、眩

15、晕、困倦、昏迷等症状立即报告医生，必要时注射高渗透糖，对停止输液的患者，睡觉前皮下注射胰岛素48U， 第二天早上防止酮体注射胰岛素：观察局部皮肤有无结节和皮肤弹性下降，经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩到坏死胰岛素吸收.饮食治疗，基本原则：根据糖尿病饮食治疗原则，根据患者的标准体重和劳动强度计算每天所需总热量，3 .由于酸中毒病情严重，有厌食、恶心、食欲不振等，为了保证患者每天需要的热量，必须指导营养师改变饮食形式。 昏迷患者：可以从胃管内注入流质食物，流质食物中应加入蔬菜泥和蔬菜汁。 如果胃管注入不能完成每天的总热量，就应该增加静脉注入中的液体量。 意识清醒者：有咀嚼功能者，必须给予高纤

16、维食物，防止便秘的肥胖和高血压患者：摄取食盐要在注射3g/日胰岛素后，在适当的时间内吃饭。 详细观察和记录用药后的反应。在患者的教育和指导下，内容：本病常见诱因下合理控制饮食正确的尿糖测定胰岛素注射方法降血糖药的皮肤清洗和感染预防措施的目的：减少患者的自我管理和护理的困难患者和家人积极参加护理，鼓励合作的患者加强抗病自信，保持良好的感情， 包括中医辨证护理、观察心理饮食生活的日常生活情况等，患者随身携带糖尿病保健卡，诊断、家庭住址、家人联系电话等，便于在万一昏迷时救治。 初步诊断，糖尿病酮酸中毒，急救处理，1 .半卧位，吸氧。 2 .立即开通静脉通道，最初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一瓶为NS250ml RI30u，每小时40滴静脉滴注，一瓶为NS500ml，第三瓶为林格尔液。 3 .启用胰岛素泵NS30ML RI30U，每小时用4ml的泵装入。4.5%碳酸氢钠125ml静滴。 维持三管快速补充液。 5.1小时内补液达到1500ml以上。 6.1小时后复查血糖19.8mmol/L，尿量逐渐增加。 同时探讨了血气PH7.12。 7 .从第二小时开始，患者的意识逐渐清晰，回答问题，反复诉说口干。 研究电解质： K4.6MM