疼痛PPT参考幻灯片.ppt

1、1,疼 痛,安徽理工大学医学院 临床医学系 段宗新,2,概述,疼痛是临床常见症状： 常见症状有头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰腿痛、颈肩痛等。 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,3,发生机制：,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛,传导途径,4,致痛物质：引起疼痛的刺激物,包括 乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等,5,痛觉传导途径：,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,6,疼痛的类型 根据发生部位和传导途

2、径,1.皮肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 2.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛： 3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛,7,真性内脏痛特点：,位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续 无”双重痛感” 定位不准确,8,牵涉痛,指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位， 如：胆囊炎 、右肩痛 、心绞痛 、左上肢内侧痛。,9,牵涉痛,1.发病的特点 2.疼痛部位 3

3、.疼痛的性质与特点 4.牵涉痛放射部位 5.诱发与缓解疼痛的因素,10,介绍临床常见的三种种疼痛：,头 痛 胸 痛 腹 痛,11,头 痛,指额、顶、颞及枕部的疼痛。 可见于多种疾病，大部分无特殊意义，例如全身感染引起的发热性疾病。精神紧张、过度疲劳也可有头痛，但反复发作的持续性头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。,12,头痛发生机制,1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展 2.脑膜受刺激或牵拉 3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉 4.头颈部肌肉的收缩 5.五官和颈椎病变引起的头面痛 6.生化因素和内分泌紊乱

4、 7.神经功能紊乱,13,头痛的病因,一、颅内病变： 二、颅外病变： 三、全身性疾病 1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等 2.心血管疾病：高血压、心力衰竭等 3.中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物（颠茄、水杨酸） 4.其他：；尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及绝经期。 四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,14,一、颅脑病变：,1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性

5、头痛、头痛型癫痫,15,二、颅外病变：,1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,16,头痛的临床表现1,1.发病情况： 急感染； 急剧并持续伴意识障碍颅内血管性病变（蛛网膜下腔出血） 长期反复发作性头痛或搏动性头疼血管性头痛（偏头痛）或神经官能症 慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）颅内占位 青壮年慢性头痛无颅内压增高症状肌紧张性头痛（焦急、情绪紧张致肌收缩所致）,17,头痛的临床表现2,2.头痛部位： 偏头痛、丛集性头痛一侧； 颅内病变头痛深在性且弥散，同侧放射，但

6、疼痛与病变程度不一定成正比； 高血压额部或整个头部； 全身性或颅内感染全头痛 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛+颈痛 眼源性浅在性、局限性眼眶、前额、颞部 鼻源性或牙源性浅表性疼痛,18,头痛的临床表现3,3.头痛的程度与性质： 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈 脑肿瘤的疼痛中等或轻度 高血压、血管性、发热搏动性 神经功能性剧烈 神经痛电击样或刺痛 肌肉收缩性头痛重压感、紧箍感、钳夹样痛,19,头痛的临床表现4,4.出现的时间及持续时间 颅内占位清晨加剧 鼻窦炎发生于清晨或上午 丛集性头痛晚间 女性偏头痛与月经有关 脑肿瘤的头痛持续性并有长短不等的缓解期。,20,头痛的临床表现5,5.加

7、重、减轻或激发头痛的因素： 咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧 直立丛集性头痛可缓解 颈部运动颈肌急性炎症所致的头痛加剧 按摩或运动慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解 应用麦角硷偏头痛可缓解,21,头痛的伴随症状：,1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛,

8、22,头痛的问诊要点,1、起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素 2、伴随症状 3、有无感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病 4、职业特点、毒物接触史 5、治疗经过及反应性,23,胸 痛,安徽理工大学医学院 临床医学系 段宗新,24,胸痛发生机制,发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。,25,胸痛的病因,1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛：急性皮肌炎、带状疱疹、蜂窝组织炎、肋间神经痛、白血病、骨折等 2.心脏与大血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、

9、心包炎主动脉瓣或二尖瓣病变、动脉夹层、肺梗死、心神经官能症。 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、自发性气胸、肺癌、胸膜肿瘤 4.纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞,26,胸痛的临床表现:,1.发病年龄: 青壮年，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心； 40岁以上还应注意心绞痛、心梗与肺癌。,27,胸痛的临床表现2,2.胸痛部位: 胸壁疾病疼痛部位局限，局部有压痛； 带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表中线； 非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个肿胀隆起，有压痛，随咳嗽、深呼吸或上肢

10、大幅度活动时加重。 食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后；,28,胸痛部位,心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下，常可放射到左肩、左臂内侧，达无名指和小指。 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。 自发性气胸、胸膜炎、肺梗死腋前线、腋中线附近。 肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancost癌）以肩部腋下痛为主，向上肢内侧放射。,29,胸痛的临床表现3,3、性质与程度 带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍； 心绞痛呈压榨性，急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感； 干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛； 肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀。 肺癌火烧样，夜间甚 夹层瘤背部难忍撕裂样疼痛,3

11、0,胸痛的临床表现4,4、持续时间 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。 如心绞痛发作时间短，而急性心肌梗塞持续时间长且不易缓解。,31,胸痛的临床表现5,5.影响胸痛因素 包括诱因、加重与缓解因素 心绞痛与心梗：诱因有：劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解，而心肌梗死疼痛无效。 胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。 反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或伏卧加重，服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。,32,胸痛的伴随症状:,1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气

12、胸、胸腔积液、过度换气综合症 4.伴面色苍白、大汗、血压下降者：急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞。,33,腹痛,安徽理工大学医学院 临床医学系 段宗新,34,一、概 述,腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。 有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,35,二、病因1,1.急性腹痛 (1) 腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎

13、等。 (2) 空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3) 脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂。 (4) 腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,36,病因2,(5) 腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6) 腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 （7）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。 （8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。,37,二、病因

14、2,2、慢性腹痛 （1）腹部器官的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、Crohn病等； （2）空腔器官的张力变化：胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍； （3）胃、十二指肠溃疡； （4）腹腔脏器扭转或梗阻： （5）脏器包膜的牵拉：肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌 （6）中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等； （7）肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关； （8）胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。,38,三、发生机制,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号

15、经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为: 疼痛部位不确切，接近腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是: 定位准确，可在腹部一侧; 程度剧烈而持续; 可有局部腹肌强直; 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,39,发生机制2,3牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在

16、脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,40,四、临床表现1,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。 如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部; 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹; 急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点; 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周; 结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腺膜炎(

17、原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,41,四、临床表现2,2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。,42,四、临床表现3,3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史; 急

18、性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史; 部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关; 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,43,四、临床表现4,4发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关;卵泡破裂者发作在月经间期。 如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。

19、,44,五、伴随症状,1、腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 2、腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。 3、腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕;,45,伴随症状,4、伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、暧气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎; 5、伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。 6、此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。