输尿管结石的诊治课件

1、输尿管结石的诊治，1、交流PPT，学习输尿管结石的原因，输尿管结石常继发于肾结石。 因此，有必要知道结石的原因。 目前，结石的形成被认为有两个基本因素：1.尿内结晶饱和度：含有在尿内形成结石的结晶，主要成分为磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，这些结晶在尿中饱和度过高时，容易发生析出、沉淀、凝聚，形成尿石。 2 .结晶聚合抑制因子：尿内存在结晶聚合抑制物质，如焦磷酸盐、柠檬酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸、甘草酸等，这些抑制因子与结晶表面特定部位的结合能够抑制结晶的再形成和聚合。 2、学习交流PPT、尿石形成的诱发因子，正常的尿内结晶饱和度和结晶聚合抑制因子的活性均处于平衡状态，若有一个因子破坏该平

2、衡，尿内结晶饱和度过高，或结晶聚合抑制因子的活性降低，则引起尿内结晶聚合，引起尿石形成。 另外，以下因素对尿石的原因有明显的诱发作用：1.全身性因素2 .泌尿系的局部因素，3 .学习交流PPT，1 .全身性因素，新陈代谢障碍：体内或肾脏内有代谢障碍，高血压钙症，高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的患者，血钙尿钙变高痛风患者的嘌呤代谢紊乱，血中尿酸变高，尿中尿酸排泄变多的特发性高尿钙症患者的尿钙变高等，容易形成结石。 饮食和营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养关系更明显，主要是营养不足的问题。 长期卧床：骨折和截瘫的患者，长期卧床会引起骨脱灰，在尿钙增加的同时，尿滞留，并发感染，因此尿

3、中容易形成尿石。 生活环境：在有尿石的地区多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。 炎热的日子，汗多，尿浓缩，水和饮食中含有很多矿物质成分，如草酸盐、尿酸盐等，容易引起结石的发生。 精神、性别、遗传因素：处于高度职业紧张状态的人的发生率高，与丘脑下垂体的尿浓缩和成分调节异常有关。 女性尿石的发生率远低于男性，女性尿内柠檬酸浓度高，有助于防止尿内结晶的聚合。 与遗传关系明显的只有胱氨酸和尿酸结石，很多结石患者找不到遗传因素。 4、交流PPT，2 .学习泌尿系局部因素尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等构成结石核，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等具有将尿素分解成氨的作用，使尿碱化，有利于磷酸

4、盐、碳酸盐沉淀形成结石。 尿路慢性闭塞：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍，尿郁积后结晶沉淀、聚合形成结石。 异物：尿路内残留的异物，如长期留置的输尿管、不吸收的手术线、患者从尿道外口进入的异物等成为尿中结晶附着的核心，形成结石。 5、学习交流PPT、输尿管结石的成分，90以上输尿管结石是在肾内形成并下降到输尿管，因此原发于输尿管的结石，只要不存在输尿管闭塞病变，一般很少见。 输尿管结石的成分与肾结石的成分几乎相同。 根据结石的成分，输尿管结石可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石和黄嘌呤结石6种。 了解输尿管结石的成分，有条件地进行术后结石成分的分

5、析，有助于选择适当的预防手段，防止结石复发。 6、学习交流PPT、输尿管结石阶段，1 .解剖学阶段输尿管始于肾盂，终于有膀胱三角，长约2530cm，粗细不均匀，平均0.51.0cm，生理狭窄3个。一是肾盂和输尿管移行处(直径约0.2cm )，二是输尿管越过髂血管的地方(直径约0.3cm )，三是进入膀胱内壁，这三个狭窄是尿路结石容易嵌顿的地方。 由于这三个狭窄，输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。 2 .影像学阶段为临床，为了在影像学上便于描述输尿管结石的位置，输尿管通常也分为三个阶段。 那个分段标记是骶骨关节。 上段输尿管从肾盂输尿管连接部到仙肠关节上缘(第5腰椎横突上缘水平)

6、。 中段输尿管、骶关节上缘到骶关节下缘。 下段输尿管从骶骨关节的下缘通过骨盆变成膀胱。 7、学习交流PPT、8、学习交流PPPT，确定输尿管段有利于输尿管结石的定位，指导最佳治疗方法。 解剖学阶段适合解剖学研究和开放结石手术。 影像学的阶段性方法为放射医生和泌尿外科医生所熟知。 目前，输尿管结石的主要治疗手段是输尿管镜、经皮肾镜、ESWL及腹腔镜等微创治疗方法，因此建议采用影像学分阶段的方法。 9、交流PPT，学习尿管结石的病理生理，1、尿路粘膜充血、浮肿、破裂、出血，结石的长期慢性刺激可引起尿路上皮癌变。 2、梗阻上尿路结石可导致尿流梗阻引起水肾病和输尿管扩张，损害肾组织及其功能。 3、感染

7、尿石多伴有尿路上皮的直接损害，特别是引起尿路闭塞，更容易发生感染，感染严重者可引起肾盂肾炎、肾蓄脓及肾周围炎。 10、学习交流PPT，临床表现，主要症状为疼痛和血尿，极少数患者长期没有自觉症状，直到出现肾积水和感染为止都没有发现。 (1)疼痛：大多数患者出现腰痛和腹部疼痛。 大结石在肾盂和肾杯内引起压迫、摩擦或积水，多为患侧腰部的钝痛和疼痛，经常活动后加重的小结石，在肾盂和输尿管内移动刺激，引起平滑肌痉挛，多被绞死，疼痛剧烈，像刀具一样患者脸色苍白，可伴有冷汗、恶心、呕吐，重症者出现脉弱快、血压下降等症状。 疼痛发作性地发作，或因为某种动作的疼痛突然中止，或缓和，腰和腹部的疼痛残留着。 尿管下

8、段结石一般会引起尿路刺激症状，如尿频、尿急等。 有些患者疼痛后能从尿中排出小结石，对诊断有重要意义。 11、学习交流PPT，(2)血尿：结石直接损伤肾脏和输尿管粘膜，剧烈疼痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 (三)脓尿：肾和输尿管结石合并感染时尿中出现脓细胞，临床上出现高热、腰痛，被诊断为肾盂肾炎的患者通过尿路x线检查发现结石。 (四)其他：结石堵塞可引起肾积水，检查时可接触肿胀的肾脏。 肾区轻微外伤后，体检时发现肿胀的肾脏，可误诊为肾脏严重损伤。 结石同时闭塞两侧尿路和孤立肾时，多发生肾功能不全，也有发生胃肠症状、贫血等的患者。 12、学习交流PPT，诊断，(1)病史

9、和体检(2)实验室检查(3)影像学检查，13，学习交流PPPT，(1)病史和体检病史多有典型的肾绞痛和血尿，或尿道排出结石。 体检发现患侧肾区有叩打痛，并发感染积水时叩打痛更显着，积水重的人可触摸到肿胀的肾脏，输尿管末端结石可用直肠或阴道指触摸。 14、学习交流PPT，(二)实验室检查1 .血清检查：钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血中二氧化碳结合力检测、钾、钠、氯、肌酐等。2 .并发急性感染和感染时，血液检查发现白血球总数和中性粒细胞上升。 3尿检：白细胞、红细胞上升，亚硝酸盐(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分而异。 镜检可见红细胞，并发感染可见脓细胞，有时尿中可见结晶和结晶团块。 学习

10、15、交流PPT，(2)尿培养和细菌药物敏感性试验。 (3)24h小时尿分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、柠檬酸、肌酐等。 4 .结石成分分析。 5 .特殊代谢检查：肾小管酸中毒的尿检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查、高钙尿的实验室检查等。 多发性和复发性结石患者应通过测定血液、尿的钙磷值、尿酸值等，进一步明确结石的病因。 16、学习交流PPT，(3)影像学检查，1、超声波2、CT扫描3、腹部平片(KUB) 4、静脉尿路造影(IVU) 5、CT增强三维重建(CTU) 6、逆行肾盂造影(RGP) 7、磁共振尿路造影(MRU) 8、输尿管镜检查9、放射性核素扫描学习超声检查简便、

11、经济、无损伤，可以发现2mm以上的输尿管结石(包括阴性结石)，可以知道结石的大小、位置、集合系统扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，可以作为输尿管结石的常规检查方法。 对于肾绞刑、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾衰等无法进行静脉尿路造影和CT尿路造影的人，最好进行超声波检查。 当然由于腹腔器官干扰，超声诊断输尿管中下段结石和小上段结石敏感性低，此时有必要结合病史和其他检查方法明确诊断。 18、交流PPT、CT、CT检查分辨率高于KUB，解决了KUB图像的组织重叠问题，不易受到肠道内气体的影响，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，可以三维重建得到的图像。 CT增强三维成像

12、(CTU )显示了肾积水的程度和肾实质厚度，能了解泌尿系整体形态，为治疗方法的选择提供了重要的参考价值(如经皮肾镜摘除术途径的选择)。 CT扫描不需要肠道准备，肾功能无限制，检查时间短，对结石的显示敏感，能明确闭塞部位和闭塞原因，因此，肾绞痛患者有条件可以优先进行CT扫描。 研究表明，多层螺旋CT扫描下尿路结石的敏感性、特异性及精度接近100%。 19、交流PPT、尿路平片(KUB )、输尿管结石90%以上可显影于KUB。 KUB检查可以粗略地决定结石的位置、形态、大小、数量。 根据结石平板上的密度，可以初步判定结石的成分。 各成分结石在平板上的显影程度依次为草酸钙结石、磷酸钙和磷酸钙铵结石、

13、胱氨酸结石、含尿酸盐结石。 单纯尿酸结石和基质结石可透过x射线，不能显示在KUB上，称为透光结石或阴性结石。 但是，临床上单一成分的结石很少，以某些成分为中心的混合型结石很多。 KUB中结石的密度不一定均匀。 KUB上的高密度影有时需要与胆囊结石和腹腔内的钙化影，例如肠间膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等区别开来，在这种情况下，可加入侧位片和IVU。20、交流PPT、静脉尿路造影(IVU )、IVU一般应结合KUB进行，可了解尿路的解剖结构，进一步明确结石位置、尿路梗阻情况及对肾功能的影响。 另外，IVU发现了KUB无法显示的阴性结石，可以与腹腔内的钙化影区别开来。 正常剂量显影不良时，

14、进行大量造影了解患者方肾功能情况，对治疗方法的选择有一定的参考价值。21、学习交流PPT、逆行性肾盂造影(RGP )有创发检查，不知道肾功能的情况，不能用通常的检查方法，可以选择不应该进行IVU和IVU显像的人。 其优点是显影清晰，不受肾功能的影响。 x线显示阴性结石，可了解结石的位置及其引起的尿路梗阻的程度，从而排除结石下的输尿管梗阻和狭窄。 22、学习交流PPT、磁共振尿路成像(MRU )，由于成像原理和空间分辨率的限制，MRU很难直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。 但MRU不受肾功能变化的影响，不使用造影剂就能获得类似于IVU的图像，从而知道输尿管结石引起的尿路梗阻情况。 因此，

15、孕妇、严重的肾功能障碍和造影剂过敏等不适合x线检查、IVU和CT的患者可以考虑采用。 输尿管镜检查：需要麻醉，直观。 23、学习交流PPT、放射性核素，不能选择放射性核素检查直接显示输尿管结石。 但是，可提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，治疗方法的选择和疗效评价有一定价值。24、学习交流PPT，看鉴别诊断，下图表，25，学习交流PPPT，26，学习交流PPPT，x线片上显示的阳性结石影子需要鉴别右肾结石还是胆囊结石，可拍侧位照片，影子位于脊椎椎椎体前缘者为肾结石。 肾结石有时容易与肾结核的钙化灶混淆，肾盂造影可以鉴别。 输尿管结石需要与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、骨盆静脉石、骨岛

16、等区别开来，通过CT增强和逆行性输尿管插管和造影可以辨别结石是否在输尿管内。 27、学习交流PPT、治疗；(1)肾绞痛(2)保守治疗；(3)体外冲击波碎石治疗(eswl)(4)手术治疗，28，学习交流PPT 以及吲哚美辛(消炎痛)等(2)阿片止痛药：哌替啶(杜尔钦) (50100mg )、强痛定(布辛) (50100 mg )和曲马轮(100 mg )、地佐辛(5mg )等肌肉注射。 阿片类在治疗肾绞痛时必须与阿托品、654-2等痉挛类药物并用(3)痉挛剂： M型胆碱受体阻断剂、硫酸阿托品和654-2、松弛输尿管平滑肌、缓解痉挛孕酮抑制平滑肌收缩缓解痉挛，对止痛和排石有一定的效果通常为2040

17、mg，肌肉注射钙离子阻断剂，口服硝苯地平10mg或舌下含有化，缓解肾绞痛受体阻断剂松弛输尿管平滑肌，促进结石的排出，临床上为高选择性的1A受体阻断剂丹参素(薄荷) 使用盐酸屈他维生素注射液磷酸二脂肪酶抑制剂用于急性结石绞刑(肾性和/或胆源性):40-80mg，30，学习交流PPT.外科治疗疼痛不能用药物缓解或结石直径超过6mm时，应考虑外科治疗措施(1) 包括体外冲击波碎石治疗中紧急处理ESWL的措施，碎石不仅可以控制肾绞痛，还可以迅速解除闭塞(2)膀胱镜下输尿管内放置双j管ESWL治疗(3)经输尿管镜碎石术(4) 经皮肾造皮引流术尤其要注意结石闭塞并发重症感染的肾绞痛病例的治疗过程中有无并发感染，有无双侧闭塞或孤立肾闭塞引起的少尿，发生这些情况时需要积极的外科治疗，尽快解除闭塞，31，学习交流PPT，(2)学习保守治疗的适应症： * 结石直径5mm10mm，6mm合适*表面光滑，无明显嵌顿、闭塞，局部不足2周*结石以下无输尿管闭塞*经皮肾镜，输尿管镜碎石术后和ESWL后辅助治疗方法：一般治疗方法*每天饮水20003000ML，昼夜均匀。*适度的运动经常进行跳跃活动，如跳绳