临床心理学心理干预

1、1,第七章 心理干预,2,第一节 心理干预与心理治疗概述,心理干预（psychological intervention）:在心理学原理和有关理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程 心理治疗（psychotherapy）:是心理干预最常用的方法，是以心理学原理和各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用心理学技术改善患者的心理条件，增强抗病力，达到消除心身症状，重新保持个体与环境的平衡,3,心理治疗目的,使病人偏离正常的人格向正常方向发展 Ftsmk1982综合不同理论方向的心理治疗，对心理治疗作如下定义：“心理治疗是经

2、过训练为社会所承认的治疗者与被治疗者之间进行的一种有计划的，充满感情和坦诚信赖的相互作用，主要是言语、有时也包括身体活动，试图减轻患者的痛苦和能力损害。,4,心理治疗目的,在治疗过程中，治疗者可能要，也可能不要病人亲属或其他人参加。 心理治疗还常常包括劝告病人接受和忍耐痛苦，把这种痛苦视为个人成长过程中不可缺少的锻炼。 因此，心理治疗虽然也通过谈话，但同日常进行的谈话是不同的。,5,心理治疗的意义,影响整个机体，甚至包括病人与家庭及环境的关系。 帮助病人增强自控能力。 提高药物疗效和社会适应能力 提高医疗质量,6,理论基础,医学对象为人： 人是整体 人是一个开放系统 人脑生理功能之一为心理活动

3、 心理活动之一为情绪状态与胃肠道、心血管等生理功能密切相关,7,理论基础,条件反射和学习理论 语言在治疗中的作用（言语在情绪状态中的作用） 认知改变 情绪、行为改变 神经系统的巨大潜力和可塑性。 外因作用内因疾病,8,心理治疗的基本要素,治疗者必须具备一定的心理学知识和技能 使用心理学理论和技术 治疗要按一定的程序进行 治疗的对象是具有一定精神、行为或躯体问题的人 治疗目的是通过改善病人的心理机能，最终消除或缓解其可能存在的各种心身症状，恢复健全的心理、生理和社会功能,9,心理理论与心理干预,误区 心理问题“认识”问题 心理干预“思想”工作 心理治疗说教 心理理论 精神分析理论：Freud，潜

4、意识中的心理动力 行为理论：早年形成的行为习惯 人本主义理论：潜能被周围人有条件关注而压制 认知理论：自动性思维,10,心理干预与治疗者角色,心理治疗不能以治疗者的知识和逻辑为资本 必须应用心理学理论与方法来治疗，但是心理学理论与方法要通过治疗者理解和执行 因此，在心理治疗的过程中要规避治疗者自己的认知习惯 有人说，我是做的，我也懂心理，可以做心理治疗 对吗？,11,心理干预的决策,对求助者的心理情况进行分析判断 第一层：来访者的诉述，压力反应 情绪的：抑郁、焦虑、强迫、注意力不集中 行为的：逃学、不愿上班、暴力倾向等 躯体化：心慌、胸闷、腹部不适 第二层：治疗者追问，压力结构 生活事件、认知

5、评价、应对方式、社会支持 第三层：人格层面 非理性不合逻辑人格 全或无 以偏概全 过度泛化 看问题总看阴暗面,12,压力分析与干预决策,人格,生活事件,应对方式,认知评价,社会支持,压力反应,情绪症状,行为症状,心身症状,13,心理干预决策,心理教育与宣传 单纯知识缺乏、错误知识 心理指导 以认知方式偏差、生活事件、人际矛盾和应用困难为主 系统心理治疗 对于人格层面的问题 三个层面不是相互独立的，可以交叉使用,14,系统心理治疗的基本过程,问题判别 心理行为问题的表现：与来访者初次交谈，了解的内容。要尽量了解清楚，比如出现频率、程度、持续时间 心理行为问题的原因：寻找 对症状的发生、发展的原因

6、或诱因 心理行为问题的影响因素：需要深入探讨，可能会发现心理行为问题的控制或影响因素。有些因素可以增强或减轻症状，如疼痛，越关注越痛,15,系统心理治疗的基本过程,测量与功能分析 测量和记录： 治疗者测量来访者的症状、个性、智力等 来访者自我测量：记录自己症状、行为变化 功能分析：治疗者对测量结果进行分析，寻找心理行为问题的表现规律，寻找与与社会环境刺激因素的关系,16,选择和使用相应的治疗技术,治疗技术的选择：根据来访者的情况选择相应的治疗方法 选择原则： 该治疗技术已经被证明对这类心理行为问题有效 充分考虑基础测量中发现的各种影响因素 来访者有治疗动机 来访者具备配合治疗的能力和条件,17

7、,选择和使用相应的治疗技术,开始治疗的指导 介绍来访者心理行为问题病史及诊断 简单介绍来访者心理行为问题产生的原因 对基础测量期收集到的影响因素进行分析，指出哪些因素有意义 说明心理治疗的必要性 详细介绍将要采用的治疗方法的目的和原理 说明治疗的成败取决于新的心理行为模式的形成，取决于不断演练和不断完成的作业上,18,治疗过程的评价,经过一段时间的治疗，要看治疗方法有无疗效 如无效，要考虑 来访者是否执行了治疗指令 来访者执行指令是否正确 如确实无效，或难于执行，调整治疗方法,19,治疗结束,治疗结果评价 来访者的心理行为得到矫正，新的心理行为模式开始形成。要进行全面的评估 与基础测量相比较

8、观察心理行为日记内容 总体分析和评判心理治疗的效果 维持疗效：定期复诊，延长复诊间隔，至停止,20,心理治疗应用范围,综合医院有关病人 急性疾病：病情急重的病人往往存在严重的焦虑和抑郁等心理反应 慢性疾病：病程长久难愈，长期扮演病人角色，往往会出现心理行为问题 心身疾病：本身就是心理因素引起的疾病，心理治疗是必不可少的 精神科及相关疾病：焦虑症、强迫症、恐怖症、癔症、疑病症、抑郁症、精神分裂症早期或康复期、人格障碍等 行为问题：各种不良行为的矫正，如口吃、遗尿、成瘾等 社会适应不良,21,精神动力学治疗,精神动力学治疗系以Freud为起始的精神分析理论基础上发展起来的 包括精神分析理论、新精神

9、分析学派、荣格的分析心理学派、自我心理学派等,22,精神动力学治疗,原理 精神分析疗法（psychoanalytic psychotherapy）：强调潜意识中幼年时期的心理冲突，在一定条件下可转化为各种神经症症状或心身转换症状精神分析师通过自由联想等内省方法帮助病人将压抑在潜意识中的心理冲突转到意识中来，让病人重新认识自己，重建行为模式 精神分析疗法目的：不只是消除病人症状，更重要的是人格重建、改变思维模式及行为模式,23,精神分析治疗的基本技术,自由联想（free association）：让病人坐在沙发上，分析师站在他后面，鼓励患者说出他想要说的一切，包括一些奇怪的、荒谬的、不好意思说出

10、来的一些想法。把潜意识里的心理冲突逐渐带入到意识领域，让病人领悟 阻抗（resistance）：是自由联想过程中碰到关键问题时出现的自由联想困难，阻碍其潜意识内容进入意识中来。表现形式多种多样：无缘无故迟到、联想过程中突然停止话题、推说想不起来了，或要求终止治疗等。遇阻抗说明触及“心结”,24,精神分析治疗的基本技术,移情（transference）：联想过程中 ，病人常会说出激发焦虑、痛苦的事情，病人可能将治疗师看成是其中的一个关键人物，将自己对那个人的体验转移到治疗师身上，重温往日的情感 正移情（positive transference ）：病人将正性情感转移到治疗师身上，比如把治疗师当

11、成喜欢、爱戴、思念的对象 负移情（negative transference ）：病人将过去让他体验到攻击、愤怒、痛苦、羞辱等的对象转移到治疗师身上 治疗师要正确对待病人的移情，适当的控制，态度要诚恳，帮助病人认识自己的态度和行为，给予恰当的输导，使移情成为治疗动力,25,精神分析治疗的基本技术,疏泄（abreaction）：让病人自由表达压抑的情绪，特别是过去强烈的情感体验，治疗师应给予鼓励 释梦（dream interpretation）：梦是通向潜意识的捷径。梦代表愿望的满足 显意：梦的实际内容 隐意：显意所象征的意义。 梦意加工：将梦的隐意转变成梦的显意。发生在潜意识水平上，表达人们无

12、法接受的愿望和感情，以释放紧张和焦虑,26,精神分析治疗的基本技术,解释（interpretation）：治疗师对心理实质问题解释，尤其是对其潜意识含义进行解释或引导，帮助患者将潜意识冲突的内容带进意识层面加以理解。方法是自由联想及梦境表达。解释语言要让病人能理解 精神分析中非特异性治疗技术：倾听、适当的共情技术、反应技术、提问及引导技术等。非特异性治疗技术与精神分析技术良好结合，可以达到较好的治疗效果,27,精神分析治疗的一般过程,精神分析治疗的设置 治疗室的安排：安静、固定 频率及治疗时间：每周二到三次，每次4050分钟，一般需要300500次；总疗程半年至2年，长者可达4年 预约与付费

13、心理分析医生必须经过严格精神分析训练 标准化治疗设置有助于精神分析师更好地处理分析过程中的治疗关系、移情等问题,28,精神分析治疗的一般过程,治疗开始 病人在安静的环境里斜躺在舒适的沙发椅上，身体放松，自由而随意联想、回忆。医生坐在病人头顶方向，以避免让病人看见面部引起情绪反应；医生又能随时倾听和观察病人 医生认真倾听病人的自由联想，仅偶然提出问题，或作必要解释、引导，直至约定时间,29,精神分析治疗的一般过程,治疗深入 以阻抗和移情的出现为特点 分析师注意倾听，跟随病人进入潜意识领域，跟随病人的体验和感受，努力发现阻抗之所在；观察和体验来自病人的移情反应，对病人的移情采取接纳、节制的态度 分

14、析师要不断反思自己的潜意识反应，发现、监测和处理自己的反移情，努力维护治疗关系,30,精神分析治疗的一般过程,结束前的分析 在精神分析诊断基础上，通过分析病人的阻抗、移情及梦的内容，形成干预的思路 重点是对移情的修通和解释，处理移情、解释的技巧及把握解释的时机 使病人接受自己的过去和现在，更客观地理性地重新认识自己，恢复安全感、自尊、自信，接受治疗的结束，并将治疗中的建设性因素应用于将来,31,精神分析治疗的适应证,适合：自我功能相对完整者 各种神经症 某些人格障碍 心境障碍 心身疾病 不适合 重型精神障碍：精神分裂症、重症抑郁、双相情感障碍,32,第三节 行为治疗,行为治疗，又称行为干预（b

15、ehavioral intervention or modification）是根据学习理论和心理学实验确立的原则，对个体进行反复训练，以矫正适应不良性行为的一类心理治疗 理论基础：pavlov的条件反射和skinner的操作条件反射,33,行为分析的意义,通过行为分析，可以 明确治疗的问题和目标 了解与问题相关的环境因素 选择有效的干预技术 测量和监察治疗过程,34,行为治疗的基本原则,通过行为分析确立病人的靶症状或靶行为，以便帮助病人解决主要问题 循序渐进，由简单到复杂，由简单问题中获得信心后，再处理较严重问题 强调实践或练习，通过自我练习达到目的,35,行为治疗方法,系统脱敏法(syst

16、ematic desensitization) 放松训练 制定焦虑等级量表 脱敏治疗：想象情景放松 时间安排,36,系统脱敏焦虑等级清单,37,行为治疗方法,满灌疗法（flooding）： 鼓励患者接触引起恐怖或焦虑的情境，一直到紧张感消失。不准逃避 一般5次左右，每次12小时 条件： 身体状况良好 心理素质不是过于脆弱 非妊娠 治疗师事先应做必要的解释和疏导,38,行为治疗方法,逐级暴露法（graded exposure）:在实际环境中进行，程度由轻到重，无放松训练 示范法(modeling):让病人观察别人的行为和行为后果，再让他模仿。如单纯恐怖症 自信心及社交技巧训练：采用角色示范、脱敏

17、、正性强化等方法,39,行为治疗方法,厌恶疗法(aversion therapy)：又称去条件反射治疗，根据条件反射中的惩罚原理，在某一特殊行为反应之后给予一厌恶刺激，最终抑制或消除此行为 治疗要点： 厌恶刺激要在不良行为发生 时始终存在 刺激要产生足够的痛苦水平 治疗要持续到不良行为彻底消失 随时进行鼓励强化,40,厌恶治疗注意事项,适应证：物质依赖、性心理障碍、强迫行为 厌恶疗法仅用于其他良性心理治疗无效的情况下 治疗师要经过专门训练 治疗师所在医疗机构要认可这种疗法 治疗前签订知情同意书,41,行为治疗方法,正性强化与消退法 根据操作性条件反射理论，行为之后得到奖赏，这种行为就会反复出现

18、，从而得到强化；反之某行为出现之后受到惩罚，该行为就会慢慢消退 代币法,42,行为治疗方法,交互抑制法： 在引起焦虑的刺激存在时，造成一个抑制焦虑的反应，以此削弱刺激和焦虑之间的联系。 方法：Jacobsn的进行性肌肉松弛训练。,43,行为治疗方法,经典条件反射法 紧张训练 唤醒训练法,44,行为治疗适应症,焦虑障碍：恐怖症、强迫症、广泛性焦虑、考前焦虑 进食障碍：神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐等 依赖障碍：药物依赖、酒依赖、赌博、网络依赖 性功能障碍： 性心理障碍：同性恋、恋物癖、 冲动控制障碍：纵火癖、偷窃癖 儿童行为障碍 心身疾病 精神发育不全的行为问题 人格障碍的适应不良性行为 其

19、他获得性适应不良性行为,45,行为治疗发展的新趋势,行为+认知=认知行为治疗 + 精神动力学,46,第四节 以人为中心疗法,方法：给来访者提供一个特定的氛围，重新自我探索和自我理解 无条件积极尊重与接纳 无条件：对来访者不加批判地接受，不评价、不诊断 积极：医生信任来访者有能力解决自己的问题，医生不以专家自居，不教育、不指责不决定、不替来访者承担责任 尊重：关心来访者，认真倾听，关注其情感 通情达理或设身处地的理解：使来访者感到自己被接纳和理解，促进其自我表达和 自我探索 真诚、和谐：要求医生不伪装，表里如一、真诚自然,47,以人为中心疗法,适应证 正常人群的普通心理咨询 咨询对象无心理或精神

20、障碍 有明显的心理、行为或情绪问题，应进行医学心理咨询或心理治疗,48,认知治疗,根据认知过程影响行为和情感的理论假设，通过认知和行为技术来改造患者不良认知状态的一类心理治疗方法的总称 理论假设：认知过程是行为和情感的中介，适应不良性行为及情感与适应不良性认知有关。,49,认知过程中常见的认知歪曲,任意的推断：证据缺乏或不充分时，便草率做出决定 选择性概括：根据个别细节对整个事件做出结论 过度引申：在一个事件的基础上，做出关于能力、操作或价值的普遍性结论 夸大或缩小：对客观事件的意义做出歪曲的评价 全或无思维：要么最好，要么没有 强求思维：把死板机械的个人法则强加给周围人,50,认知治疗技术的

21、基本要点,识别自动思维( identifying cognitive errors)：在愤怒、悲观和焦虑等情绪出现之前的特殊想法 识别认知性错误：焦虑、抑郁患者常采用消极的方式看待和处理事务，其观点与现实相差甚远，常带悲剧色彩。针对其想法，归纳出一般规律 真实性检验（reality testing ）：识别错误认知后，要检验并诘难错误信念,51,认知治疗技术的基本要点,去注意（decentering）：抑郁、焦虑患者常认为他是人们注意的中心，总感觉别人对他评头论足。可以鼓励他实地观察别人对他有无注意 观察苦闷或焦虑水平（monitoring distress or anxiety level）：焦虑患者会认为他们的焦虑会长期存在，会一成不变地保持下去。其实，如果真正了解到焦虑的规律：开始-高峰-消退。就能比较容易控制焦虑,52,常用的认知治疗,合理情绪疗法(rational-emotive therapy): 理论基础：不合理信念是心理、行为问题的症结 公式：诱发事件(A)-信念(B)-后果(C) 治疗：诱发事件(A)-信念(B)-后果(C)-诘难(D)-效应(E),53,常用的认知治疗,自我指导训练(self-instructional training): 教患者学会自己寻找