院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗

1、.,院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗,中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学长征医院急救科 陈德昌,.,内容提要,概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略,全身性炎症反应综合征 (SIRS),机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 损伤可以是感染的,也可是非感染性 SIRS诊断标准: 1) T38或90/分 3) RR20次/分或PaCO212000或10%,Sepsis = Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,Sepsis-induced hypotension: SBP104cfu/g,任1条,.,可能肺炎,同前 同前 + BAL或PSB定量培养阳性 下

2、呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 呈阳性且为同一病原体 胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌 104cfu/g,任1条,.,呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标,* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎,.,内容提要,概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略,.,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告,.,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（

3、10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,.,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,.,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,.,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,.,7613株鲍曼不动

4、杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,.,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,.,降阶梯治疗 De-Escalation Therapy,起始适当的广谱抗生素 重锤猛击 根据临床疗效和微生物结果再评价 临床和实验室的关系 根据评价结果调整抗感染方案 降级换用窄谱抗生素,.,常见MDR病原体的治,推荐应用抗生素联合治疗方案 单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但

5、确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。,铜绿假单胞菌,（2005年ATS指南）,.,常见MDR病原体的治疗,应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。,ESBL(+)肠杆菌,（2005年ATS指南）,.,常见MDR病原体的治疗,最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。 并无证据显示联合治疗方案能改善

6、治疗结果。,不动杆菌属,（2005年ATS指南）,.,针对细菌产酶舒巴坦有效抑酶5,1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜,2. 舒巴坦灭活b-内酰胺酶,3. 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用,舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制 -内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的-内酰胺环逃逸 -内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图),5 汪复, 张婴元主编. 实用抗感染治疗学 2004版.,.,针对孔蛋白(Opr)缺失舒普深经由更多 孔蛋白通道深入菌体内部9,头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3 种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)， 而碳青霉烯类主要通过OprD2

7、，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。 (此图为模式图),9 Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of -Lactam Antibiotics through Liposome Membranes Reconstituted from Purified Porins of the Outer Membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.,.,针对细菌外排泵舒普深有效抑制外排10,头孢哌酮,舒巴坦+头孢哌酮,舒

8、巴坦可使头孢哌酮对产AmpC 酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs 下降8 倍。,10 Nakae T, Saito K, Nakajima A. Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of -Lactam Antibiotics in Cells Producing Various Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and -Lactamase. Microbiol Immunol 2000; 44(12): 997-1001.,.,HAP和VAP开始治疗的合适时间,多数在疑及VAP时约12小时

9、开始经验治治疗,.,采用CPIS定义VAP的改善,63位病人，呼吸机使用72小时 血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降 30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著 在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别,Luna et al. Crit Care Med 2003; 31:676-682,.,Overall (n=63),Non-survivors (n=33),Survivors (n=30),CPIS的变化,.,ADEQUATE,INADEQUATE,INADEQUATE,ADEQUATE,CPIS的变化与抗生素的合理性,.,HAP和VAP停用抗生素原则,确认为非感染性病因所致的浸润 如肺膨胀不全、肺水肿 感染症状/体征消除