新生儿肺出血最新版本

1、.,新生儿肺出血 Neonatal Pulmonary Haemorrhage,湖南省儿童医院 朱允治,.,新生儿肺出血,新生儿肺出血(NPH)系指肺内大量出血。可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者同时存在。本症常是新生儿多种疾病的一个严重的并发症。常是临终前的表现。早期诊断困难，病死率高。,.,1 发病率,约占活产婴儿的（0.10.5), 尸解检出率为（79.4), 男多于女 约为1.53.61, 多见于早产儿及低体重儿。,.,2 病因及发病机理,新生儿期有两个高峰： 第一高峰：生后第一天约占50， 第二高峰：生后6-7天约占25%， 生后两周后极少发生。,.,病因,（1）缺氧：NPH最常见的

2、病因。常见于第一高峰期，其原发疾病以窒息、宫内窘迫、HMD、胎粪吸入性肺炎，肺发育不良和颅内出血等严重缺氧性疾病为主。早产儿、低体重儿居多。 （2）感染：是第二高峰期的主要病因，原发疾病主要是败血症、感染性肺炎。足月儿居多。,.,病因,（3）低体温：硬肿症及各种严重疾病时的低体温是本病的重要诱因，在其终末期常出现肺出血。 （4）严重的先天性心脏病：大型VSD、大型PDA、大血管错位等 （5）其它因素：新生儿高粘滞综合征、凝血机制障碍、Rh溶血病等均与本病的发病有关。,.,肺出血,可能发生感染 性休克和DIC,先心病（4）,左心衰竭,出血性肺水肿,血管渗透性增加,血管痉挛,心脏和血管直接 损伤或

3、免疫损伤,酸中毒,严重感染（2）,血管痉挛（心肌缺氧）,严重缺氧（1）,低体温（3）,.,3 病理,肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质出血，但以肺泡出血为多（70）或肺泡、间质混合出血（25），单纯间质出血少见（5）。有一半病例合并有其他脏器出血，特别是颅内出血多见。 在病理上血管改变主要在毛细血管，表明出血是由于出血性肺水肿引起。炎症也可直接损伤肺血管导致肺出血。,.,正常肺组织,.,肺出血X100,.,肺出血X400,.,4 症状与体征,3050出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。 症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但两者是一连续过程。 在原发病已相当严重时即可考虑肺出血的可能。在

4、原发病的基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难，胸部三凹征出现，或伴有呼吸暂停、青紫、肺部出现细湿罗音，此时肺出血已经发生。约有50%的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色液体，最后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未闻及细湿罗音。 50%的病儿无血性分泌物流出。,.,实验室检查,血红蛋白、红细胞数下降 血小板减少,.,不哭 35 72.9 36 52.2 5.1050 0.05 呼吸改变 42 87.5 53 76.8 2.1181 0.05 青紫 46 95.8 20 29.0 51.4442 0.01 呻吟 28 58.3 10 14.

5、5 24.8095 0.01 呕吐 10 20.8 15 21.7 0.0138 0.05 拒乳 33 68.8 48 69.6 0.0088 0.05 黄疸 8 16.7 25 36.2 5.3512 0.05 体温不升 32 66.7 56 81.1 3.1893 0.05 惊厥 11 22.9 6 8.7 4.6099 0.05 神志不清 26 54.2 19 27.5 8.4818 0.01 心律不齐 8 16.7 30 43.5 9.2792 0.01 肺部啰音 18 37.5 67 97.1 50.6802 0.01 硬肿 8 16.7 0 29.0 2.3598 0.05,附表1

6、17例尸检肺出血的临床表现,.,5 X线表现、分期及诊断价值,（1）基本X线平片表现: 1，在肺部原发病变基础上或原无病变突发出现肺实变阴影。 2，早期出现小的斑片影，演变期出现大片融合病变或两肺广泛不均匀实变阴影。 3，局限性代偿性肺气肿（62）有诊断意义。 4，肺透光度减低（78）演变期或合并HMD时均有此表现。肋间隙增宽对鉴别诊断有意义。,.,5，肺纹理改变：肺纹理增多（38）在NPH合并肺炎时出现。肺纹理减少（62）在NPH演变期或合并HMD时肺纹理减少。 6，支气管充气征（30）演变期或合并HMD时可出现。 7，心脏阴影增大心胸比率0.6对NPH有诊断意义,心影进行性增大也是NPH早

7、期特征之一。 8，“白肺”两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清为广泛性肺出血所致。常为临终前的表现。,5 X线表现、分期及诊断价值,.,（2）合并肺炎时的表现,早期难以区分，进入演变期在原有病灶的基础上出现病灶片状融合，或伴有局限性肺气肿,结合临床症状体征无改善而加重时,则应考虑的发生。肺炎早期在35肋间隙可出现肺膨出。肺炎病灶吸收线改善较慢，而肺出血停止后线表现很快改善。,.,（3）合并时表现,在治疗过程中有好转或无好转后突发虽然缺乏特异性征象,但临床症状突然加重。线表现透光度进一步降低（中度以上）甚至呈“白肺”或在原发病灶好转的基础上出现肺实变应高度考虑发生的可能。诊断时应密切结合临床。

8、,.,（4）单纯性 （指肺部无原发病者）,肺泡性出血为主,也可是混合性出血，多见于早产儿、低体重儿，突发出现。肺部出现斑片状实变病灶，两侧分布为主，亦可一侧或一侧大片影，在演变期融合呈大片阴影及局限性肺气肿，亦可见支气管充气征但较局限。在进一步追踪观察中可出现终末期白肺的表现。部分病例心影可中度增大。,.,（5）伴有先天性心脏病的,心影增大伴肺充血，两肺透光度降低，两肺弥漫性斑片影，肺底局限性肺气肿，随访有进行性加重表现。,.,(6) 线表现分期及其病理基础,的发生可以先出现在肺间质，随后发展到肺泡，也可首先出现在肺泡和间质肺泡同时受侵犯。根据病变程度及线征象演变的特点结合临床病情改变，分三期

9、：,.,单纯型早期表现为两肺纹理增深模糊或呈网粒状（间质出血）还伴有两肺或一侧肺斑片影和或大片影以斑片影为主（伴有肺泡出血）有时可见支气管充气征和两肺底局限型肺气肿。 复合型由于有原发病的线表现掩盖了的线征象，早期仍以原发病的线征象为主，在原发病的基础上突然出现斑片影或进行性增多结合临床病情变化及表现则应提示的发生。,（一）早期（22）,.,（二）演变期（52）,随着出血肺泡数目的增多两肺透光度降低是一种突发性、广泛均匀无结构的进行性降低是肺出血演变过程中极为重要的线征象，其病理基础主要是是出血肺泡的数目有关，同时也伴随的原发病变和肺间质血管广泛性充血、淤血有关。如肺炎伴有肺气肿时此改变表现较

10、轻。肺内斑片影分布呈弥漫性或呈融合病变病理上与肺内出血的范围有关。 原有的局限性肺气肿范围缩小在演变期部分病例出现心影中、轻度增大（27.5）,.,（三）终末期（26）,患儿一般状况极差，口鼻溢出大量血性液体，线征象亦进一步加重，直至两肺呈均匀致密，纵隔、横膈、心影模糊不清，即“白肺”表现，为广泛的肺出血所致。（17.5）,.,(7) 线检查的价值。,由于各阶段均不一致，且进展迅猛，数小时内即可产生完全不同的线征象，这也是肺出血线表现的重要特征，因此采取床旁摄片，动态线观察严重病例数小时复查一次这是诊断最有效最可靠的方法，对指导临床早诊早治、降低病死率有重要意义。,.,(8)鉴别诊断 （一）新

11、生儿肺炎，,肺炎突出的征象是阻塞性肺气肿其程度较的代偿性肺气肿明显、范围广，肺炎的病灶分布常以小叶为单位，而分布弥漫、密度均匀、变化迅速。此外两肺透光度突发性广泛性均匀性无结构的进行性降低是演变过程中重要表现。部分病例表现有心影增大，短期动态观察有助于两者的鉴别。,.,（二）,可与混淆。下列几点有助于鉴别（1）发病时间 生后12小时内发病而则不定。（2）肺透过度降低，是在网粒状结构的基础上降低，病理基础是广泛性肺泡萎缩而是无结构性进行性降低，病理基础是肺泡和或间质出血所致。（）支气管充气征，HMD较广泛而NPH无或局限。,.,（三）心源性肺水肿,肺水肿亦可累及肺间质和肺泡，虽然间质性肺水肿可以

12、先于肺泡性肺水肿，但常为两者并存。 间质性肺水肿表现肺门结构不清楚，肺血管纹理模糊，小叶间隔增厚，右侧常较明显，可有少量胸腔积液； 肺泡性肺水肿则出现均匀的致密阴影，亦可见到支气管充气征。心脏阴影轻度或中度增大。,.,NRDS肺出血,男，1天，早产，气促、发绀 3天，导管内出血,.,NRDS肺出血气胸,男，1天，早产，气促，导管内出血 3天，患儿合并气胸,.,肺出血,男，3天，导管内血性分泌物，双肺湿性罗音,.,肺出血硬肿症,男，3天，小样儿，鼻腔流血,.,NRDS肺出血,男，1天，气促，发绀 4天，导管内出血,.,肺出血,男，4天，口鼻流血,.,肺出血,男，7小时，气促、发绀，双肺湿罗音，口鼻流血,.,NRDS肺出血,男，1天，气促，发绀，导管流血,.,肺出血先心病,男，14小时，气促、发绀，双肺湿罗音， 窒息心肺复苏，导管内出血，心胸比0.72,.,肺出血先心病（PDA+ASD+PH）,男，4天，窒息复舒，气促、发绀，双肺湿罗音，导管内流血,.,肺出血,男，4天，双肺湿罗音，导管内大量流血,.,谢小毛,胎粪吸入综合征并肺出血,男,5H,胎粪吸入综合征并肺出血演变期(尸检证实)