中国高血压防治指南

1、中国高血压防治指南 中国高血压网 ,JNC WHOISH 1972（I） 1977（II） 1978 1983（III） 1988（IV） 1989 1993（V） 1993 1997（VI） 1999,高血压治疗指南的历程,中国高血压防治指南历史进程,1959 1974 1979 1991 1999,平均舒张压(mmHg),N=420,000 平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风 7个前瞻性研究，843个事件,冠心病 9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76

2、,84,94,98,105(mmHg),收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,东方人群卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,非出血性卒中 出血性卒中 （17个研究，n=115,757，901个事件） （17个研究，n=115,757，751个事件）,相对危险性,近似平均舒张压(mmHg),动态血压的预后意义(

3、Syst-Eur): 相对危险度,24h SBP cSBP 总死亡率 1.23* 1.21 CVD死亡 1.34* 1.29 CVD 1.26* 1.09 中风 1.47* 1.30 CHD 1.14 1.05,ESRD危险性随血压升高而增加,血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n = 322554) (n = 814) 每10万人年发生率 (95%CI) 理想 61089 51 5.3 1.0 正常但不理想 81621 86 6.6 1.2 (0.81.7) 正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.42.7) 高血压 1级（轻度） 85684 275 2

4、1.0 3.1 (2.34.3) 2级（中度） 23459 158 43.6 6.0 (4.38.4) 3级（重度） 5464 73 96.1 11.2 (7.716.2) 4级（极重度）1429 37 187.1 22.1 (14.234.3),Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.,% of Men,% of Men,收缩压 mmHg,舒张压 mmHg,校正后的危险性,校正后的危险性,RR=1.5 at 140/90,正常血压,由Framingham算出的第10年危险性,筛查目标 正常血压

5、高血压,最佳治疗的域值,人群发病率,所有人群,由Framingham算出的第10年危险性,正常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归 (Tecumsch study, 3年随访),流行病学角度,流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。,有危险性,无危险性,危 险 性,危 险 性,个体化角度,血压,血压,*血浆胆固醇 (mg/dl),4 年 每 100 人 发 病 率,SBP DBP,平均发病率,300*,260*,240*,200*,血压（mmH

6、g）,Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):23,Framingham 心脏研究,影响心血管预后的因素,MRFIT 12年前瞻性随访观察 （增加CVD死亡人数/1万/年） 危险因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸烟（20支以上/日） 59 26 TC（ 280mg%） 68 32 SBP（ 200mmHg） 189 116,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,46,210,459,708,收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 33

7、5 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +,326,每千人8年发病可能性,危险因素 性别(男vs女) 年龄(65 vs 65 yrs) 吸烟 血浆胆固醇(6.8 vs 6.8 mmol/l) 血肌酐(1.3 vs 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心脏病,CV/千病人年 RR CI(95%) yes no 12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.

8、50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68),HOT心血管危险因素研究 血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响,危险 因素,无 1 2 3 主要,无 1 2 3 主要,无 1 2 3 主要,无 1 2 3 主要,年龄 (岁): 40 50 60 70,150 90,160 95,170* 100*,Women,血压(mmHg) SBP DBP,40%,* 尽管绝对危险性较低， 高于此水平仍建议治疗,Jackson R. et al.: Management of raised blood pressur

9、e in New Zealand: A discussion document. Br. Med J. 307:107,1993. ),根据年龄、血压和其它危险因素得到的 10年内发生心血管事件的绝对危险性（）,年龄 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74,分数 0 1 3 4 6 7 9 10,糖尿病 No=0 Yes=3,吸烟 No=0 Yes=4,收缩压 未治疗 治疗 110 0 110 0 110-124 1 110-114 1 125-144 2 115-124 2 145-164 3 125-134 3 165-184 4 1

10、35-144 4 185-214 5 145-154 5 215 6 155-215 6 215 6,冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80,HDL-C,160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300,8 8 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12,7 7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11,5 6 6 7 7 7 8 8 8

11、8 9 9 9 9 10,5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9,4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8,3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7,2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6,1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5,0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4,冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,总分 0 2 4 6 8 10 12,2年危险概率 0% 0% 0% 0% 0% 1% 1%,总分

12、 14 16 18 20 22 24 26,2年危险概率 1% 2% 3% 4% 6% 9% 12%,总分 28 30 32 34,2年危险概率 17% 24% 32% 43%,冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,N=52,348, 随访5年,SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHg,T=治疗 C=控制,中风 39%(SE 4) 0.001,CHD 16% (SE 4) 0.001,血管死亡 21% (SE 4) 0.5,% reduction in odds: 2P 值:,MacMahon,

13、 Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,827 T,1041 C,794 T,809 C,140,255,502,602,影响个体的总数,%(SD) 中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡 Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8) In Odds 2P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影

14、响 （收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。,治疗单纯收缩期高血压的收益,试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中风 所有CVD 中风 所有CVD SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55 Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53 Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59,SHEP. JAMA. 1991; 265:3255. Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757. Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.,达到终点的患者

15、比例,0 1 2 3 4 5 6 随机后的时间（年）,STOP2研究中各组达到终点的患者比例,危险患者 钙拮抗剂 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376 ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352 传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,SYOPH2，Lancet. 1999; 354:1751.,发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线,中风(P=0.14),心力衰竭 (P=0.06),心

16、肌梗塞(P=0.35),发生事件的病人（%）,发生事件的病人（%）,心血管疾病(P=0.30),卡托普利, 阿替洛尔,INSIGHT试验,临床预后：所有终点*的发生率,*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血,患者百分数%,P=0.62,12.1,12.5,1,2,3,5,7,10,14,0,5,10,15,20,25,30,10,20,30,40,50,60,80,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,SWPHE,Coope,STOP,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,EWPHE,Coope,STOP,相对益处 (% 降低卒中),绝对益处 (预防

17、的卒中/千病人年),安慰剂组卒中发生率 (事件/千病人年),糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益,0,0.5,1,心脏事件,心血管事件,总死亡率,0.25,0.50,1.00,1.5,2.00,卒中,心血管 死亡率,P=0.04,P=0.02,P=0.01,P=0.13,P=0.12,治疗更好,治疗更好,安慰剂更好,0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,0.79,0.62,0.74,0.87,0.94,糖尿病患者 非糖尿病患者 （n=492） （n=4203）,在HOT研究中主要 心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83

18、mmHg,HOT研究中最 佳的舒张压下降,105,危险减少,降压治疗试验终点事件比较 (/1000病人年),汇萃分析 HOT 1990年 1994年 脑卒中 4.2 3.2 4.4 心肌梗死 3.0 7.25 7.8 CVD死亡 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3,mmHg 目标 DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者严格控制血压 得到显著益处,主要CV事件/千病人年,UKPDS的研究结果,积极控制血压糖或严格控制血压对 糖尿病远期预后的影响,P=0.03,P=0.002,在控制良好的高血压患者加用 阿司匹林的益处,事件/千病人年,Hansson et

19、al 1998,中国高血压防治指南 （1999）,中华人民共和国卫生部 高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。 提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重

20、度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男17,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制