电子病历简介

1、电子病历系统在临床中的应用,主讲人：刘晓坚 2013-05-16,医院信息管理系统 ( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。 它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。 HIS是以费用为核心。,电子病历系统在临床中的应用,门诊就诊过程 住院就诊过程,诊疗流程,电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管

2、理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。,电子病历系统在临床中的应用,电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。 医疗行业对电子病历系统是没有明确的定义。,电子病历系统在临床中的应用,据国家卫生部颁发的电子病历基本架构与数据标准电子病历中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。,电子病历系统

3、在临床中的应用,电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征。,电子病历系统在临床中的应用,阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。 阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。 阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。 阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪录（Electronic Medication Adminis

4、tration Record，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。,HIMSS,阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。 阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子

5、化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。 阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。 阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持

6、真正的电子健康记录。,HIMSS,电子病历系统在临床中的应用,卫生管理部门需求,规范化,新三级医院评价标准 电子病历应用水平分级标准,标准化,电子病历数据元标准 电子病历功能规范,安全性,病人信息安全 电子签名,医疗决策支持,医疗质量 CDSS,区域协同,医疗服务协同,以电子病历为核心的医院临床信息化建设,住院 电子病历,院感,医务质控,传染病,闭环CPOE,护理,护士,影像系统,手术麻醉 管理信息系统,流程定义工具,检验系统,医生,心电图,门、急诊 电子病历,报表辅助工具,病案,EMR现状分析,EMR产品分析,更便捷更高效,更严谨 更智能,更全面更实用,专病化专科化,临床一线需求,病历质量监

7、控医疗质量监控,智能化 预见性,全面性 精细化,推动式 联动性,扩展性 可配置化,临床管理需求,临床 管理需求,病案首页 入院记录 病程记录 手术记录 谈话记录 出院小结 ,电子病历系统在临床中的应用（医生工作站）,入院评估单 护理记录单 体温单 专科护理记录单 ,电子病历系统在临床中的应用（护士工作站）,医嘱（CPOE） 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 医嘱执行单 医嘱制度 用药安全、用药审核等,电子病历系统在临床中的应用（医嘱工作站）,病历质控 医务管理 医务报表 医务审查,电子病历系统在临床中的应用（医务工作站）,护理质控 护理管理 护理报表 护理审查,电子病历系统在临床中的应用（护理工作站）,临床业务流程整合_手术,与手麻系统整合，全面实现手术申请、审批、科室预排班、手术室排班、排班反馈、手术病历编辑、手术病人关注等的无缝化整合 全面精细的手术等级管理思路 细化的手术审批流程定义,会诊流程,会诊申请,消息提醒,会诊及报告,对会诊者评价,对申请者评价,医务科监管,权限管理,完整的权限管理方案,用户权限管理 实习生、轮转生权限管理 病历修改权限管理 病历调阅权限管理 会诊排班管理,诊疗计划 智能提示 自动控制 数据安全 标准接口,电子病历系统在临床中的应用,临床业务的闭环模式 医嘱的闭环模式,电子病历系统在临床中的