培训课件-抗菌药物管理及临床应用

1、抗菌药物管理与临床应用,高振发,2,抗菌药物临床应用现状 抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用专项整治管理指标 抗菌药物临床应用培训要求 抗菌药物主要品种介绍 围手术期抗菌药物应用,内容提要,抗菌药物应用现状,抗菌药物的临床地位： 感染的治疗与预防 涉及临床各个科室 消耗量大 不合应用现象普遍存在,3,不合理用药的结果,不合理用药现象的普遍存在，导致: ADRs (1/3) 医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加 耐药菌分离率不断增高 不合理用药- -是细菌耐药性产生的重要因素。,4,抗感染面临的挑战,革兰阳性菌： MRSA，MRSE V

2、RE PRSP 革兰阴性菌： 产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌 多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌 泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌 KPC 产碳青霉烯酶的肺克 CRE 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,面对 上百种 抗菌药物,?,5,全球性的问题 使发病率、死亡率、医疗成本增加 医院和社区均可发生 2011年4.7号世界卫生日 No action today, no cure tomorrow.,摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf

3、提供 访问于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.,细菌耐药现状,6,抗菌药物临床应用管理,在国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象 出台抗菌药物临床应用指导原则（2004.10.9）、多层次、多角度的解读、培训 卫生部办公厅关于进一步

4、加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 抗菌药物临床应用管理办法（2012） 连续数年“医院管理年”活动、“医疗质量百日安全”检查、“医疗质量万里行”、“20112013年抗菌药物专项整治督导”等活动，对医疗机构合理用药进行评价，促进医疗机构重视这一工作 医疗机构规范医师用药行为的原则 卫生部、卫生厅抗菌药物临床应用监测网 对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准 不合理用药现象得到了一定程度的遏制，但不合理用药的现象仍较为普遍 医院没有切实可行的模式，对不合理用药进行行政干预和技术干预 未对医务人员进

5、行规范培训 抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题 医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的问题也有所不同,7,抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾,2011.4.18 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号） 2011.4.25 关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案及有关政策和技术规范培训（全国电视电话会议） 抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿） 2011.5.6 全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议（全国电视电话会议） 2011.7.13 抗菌药物临床应用管理远程培训(全国电视电话会议) 2011.8.3 抗菌药物临床

6、应用管理办法(征求意见稿）挂网（国务院法制办）征求意见 2011.8.24 全国抗菌药物临床应用管理百人讲师团培训班 2011.10.14 全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议(全国电视电话会议) 2011年度 卫生部有3次全国督导检查 2012.3.5 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201232号 ) 2012.5.8 抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令 第84号） 2012年10月16-11月3日，全国31省市自治区抗菌药物专项整治活动督导检查 2013.5.6 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗

7、菌药物临床应用专项整治活动的通知 (卫办医政发201337号 ) 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函2014300号,8,抗菌药物临床应用管理专项整治 15项重点任务,明确抗菌药物临床应用管理责任制 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度、加强抗菌药物购用管理 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 落实抗菌药物处方点评制度 建立完善

8、省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况 加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围,9,10,抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号）,第一章 总 则(1-6条) 第二章 组织机构和职责(7-14条) 第三章 抗菌药物临床应用管理(15-36条) 第四章 监督管理(37-48条) 第五章 法律责任(49-56条) 第六章 附 则(57-59条),11,总 则,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药

9、物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,12

10、,组织机构和职责,第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物

11、敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。,13,抗菌药物临床应用管理,第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案 医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购 第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由； 说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案 第二十二条 医疗机构应当每

12、半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案 40个品种，同一给药途径不超过2个规格,14,抗菌药物临床应用管理,第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。,15,抗菌药物临床应用管理,第二十五条 抗菌药物临床应用

13、知识和规范化管理培训和考核内容应当包括： （一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； （四）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （五）抗菌药物不良反应的防治,16,抗菌药物临床应用管理,第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员

14、会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师 具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任,17,抗菌药物临床应用管理,第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例 第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施,18,抗菌药物临床应用管理,第三十三条 医疗机构

15、应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报 医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次,19,抗菌药物临床应用管理,第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （

16、二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。,20,监督管理,第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理 第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据,21,监督管理,第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当

17、取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格 第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格,22,重点规定内容,抗菌药物合理应用从技术层面上升到行政管理的层面 建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性

18、、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理 规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。 明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制 卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药 加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及

19、临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预 明确监督管理和法律责任 县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体 县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系 依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理,23,抗菌药物应用管理模式,医务部：负责抗菌药物应用管理专项整治工作全面协调 组织召开相关会议，讨论解决专项整治活动中出现的问题 组织全员培训、考核、抗菌药物处方权 定期出版质量简报，公示督导、检

20、查、分析结果 督促临床科室落实整改措施 药学部门：提供药学技术支持体系 药事管理与药物治疗学委员会：日常工作由药学部门负责 制定本机构药品处方集和基本用药供应目录； 建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种； 抗菌药物使用金额、使用量排序；病历抽查；围手术期预防用药合理性评价；门诊处方点评、住院患者医嘱点评、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度；门诊患者抗菌药物使用率；一类切口手术预防用抗菌药物合理性评价 网络信息中心：提供信息服务支持体系 负责数据调取、维护,抗菌药物临床应用专项整治活动 合理用药主要指标,门诊患者抗菌药物使用率20% 处方比例15% 住院患者抗

21、菌药物使用率60% （55%） 住院患者抗菌药物使用强度40（DDDs）儿童医院20DDDs 清洁手术预防使用抗菌药物比例 30% 清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率 清洁手术预防用抗菌药物时机选择合理率清洁手术预防用抗菌药物疗程选择合理率 清洁手术预防用抗菌药物联合选择合理率 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度,24,临床应用抗菌药物存在的主要问题,部分医生对

22、抗菌药物的认识肤浅，对抗菌药物缺乏系统了解，很少有关于抗菌药物的系统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时 盲目选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物 未注意其药代动力学特点，应用剂量不足或过大，给药途径不正确 无指征或指征不明确的预防用药 使用疗程过长 频繁更换药品，重复使用 外科医师重视手术，不重视用药的合理性，造成的后果是 选用药品的级别、种类都值得商榷 不合理应用情况严重，清洁手术后继续应用抗菌药物3-5天，仍有医院医师这样用药 医院缺乏科学、规范的抗菌药物临床应用细则 医院不论大小，医生职称不分高低，医师个人选药自由度大 卫生部2004年抗菌药物临床应用指导原则，但在预防用药适应证、分级

23、管理等方面尚存在许多问题，临床用药极不规范 卫生部2012年抗菌药物临床应用管理办法，执行不到位 医院对抗菌药物临床应用缺乏有效的管理模式,26,全员培训、重点突出,全员培训（有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识），使全体医务人员了解抗菌药物临床应用管理的基本要求、内容，重视临床抗菌药物合理应用） 主要针对外科医师围手术期预防用药 为临床医师培训有关药事管理规定中合理用药的内容，及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号文件 宣讲抗菌药物在围手术期预防性应用的主要内容：围手术期应用抗菌药物的目的、手术部位感染的细菌学、预防性应用抗菌药物的适应证、预防

24、用抗菌药物的选择、预防应用抗菌药物的方法、预防应用抗菌药物的疗程等。 主要针对治疗应用抗菌药物的临床医师的培训 根据卫生部全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划的培训教材 参加培训人员签到，培训结束后，填写考核答卷，考核合格者，医务部备案，作为今后有开具、调剂抗菌药物处方资质依据,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物 抗菌效果：抑菌剂 2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,-内酰胺类药代特征,49,50,51,-内酰胺类-给药方案,t1/2 短 无明显PAE 时间依赖性抗生素 TCMIC = 40-60% 日剂量：bid-qid iv drip NS,静脉

25、给药,-内酰胺类,52,-内酰胺类用药注意事项,过敏问题 稳定性：溶媒、酸碱药物 ADR,53,过敏问题,青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%） 易发生速发型过敏反应。 头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例） 与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。 用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史; 有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。 禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史 有青霉素过敏性休克史的患者。 皮试？皮试液？,54

26、,不良反应与注意事项,胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。 肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。 出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制； 7位碳原子的取代基中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,55,双硫仑样反应,在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。 双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中

27、毒性精神病的药物。 作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。 作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。 应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。 双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。,56,双硫仑样反应-临床表现,轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。 重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血

28、压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。 双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。,57,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚

29、至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。 头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。 另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,58,头孢唑林,59,溶媒与输液的稳定性,青霉素水溶液的最适pH范围6.0 6.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。 在不同溶媒内的含量变化见右

30、表：,青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液,60,输液pH值与溶解度,溶解头孢唑啉钠应使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解头孢菌素极易造成混浊或沉淀现象。 头孢唑啉钠+GS-出现白色结晶。pH3.14,混浊。 头孢哌酮+GS-常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。 当GS的pH值3.4 时，阿洛西林钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀 。,61,常用输液溶媒及其PH值,62,头孢曲松与含钙溶液,说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结

31、局的不良事件”。 连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。 头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。,63,2. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides,特点 水溶性好,可肌注与静滴 肠道吸收差（病理情况？） 抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（林可4-8倍。

32、 作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与红霉素相同，二者不可同用。 分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够 达到较高的浓度，但不能通过血脑屏障。 抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用， 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。 ADRs： 过敏：死亡率高 易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），可用甲硝唑、万古霉素治疗。 神经肌肉阻滞作用,82,用药注意事项,限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。 克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇） 过敏 伪膜性肠炎 避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用,83,6. 四环素类（Tetracyclines）,四环素类是由

33、链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。 天然品种：土霉素、地美环素等。 半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。 主要用于： 立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。 对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。,84,不良反应与注意事项,消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）的水溶性好，口服吸收快。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。 肝毒性:可导致脂肪肝 肾毒性： 四环素本身对肾脏无直接毒性，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含

34、氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低. 地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。 孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。 牛奶、钙可减少本品的吸收，使生物利用度显著下降。,85,7.夫西地酸,作用机制：通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。 抗菌谱：主要对革兰阳性菌及奈瑟球菌有较强的作用，包括:MSSA MRSA,VISA,对链球菌、肠球菌、G-杆菌作用差。 组织渗透能力强，在机体内分布广泛。在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，对葡萄球菌均能达到有效浓度。 肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。 用于

35、：各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起的感染，如骨髓炎、败血症、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外科及创伤性感染等。 ADR:静脉注射夫西地酸可能导致血栓性静脉炎和静脉痉挛。 每天用药1.5-3克时，有可逆性转氨酶增高、可逆行黄疸的报道。,86,8.喹诺酮类抗菌药物,I代：萘啶酸 II代：吡哌酸仅用于泌尿系及肠道敏感菌感染。 III代：诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、左氧氟沙星、培氟沙星 IV代：莫西沙星、加替沙星 化学合成药物，通过DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢而起快速杀菌作用。 口服吸收好，体内分布广，组织、体液可达有效浓度，适合

36、序贯治疗。,2020年6月24日星期三,氟喹诺酮类药物特点,广谱、G为主，衣原体、支原体等胞内菌 杀菌剂，杀菌快速，有抗菌药物后效应 口服生物利用度高，分布广，半衰期较长 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 小儿、孕妇不宜 细菌耐药快、交叉耐药,89,喹诺酮类药物抗菌谱,对G杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。 对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善 氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支

37、原体和人型支原体有较好的作用。,注意事项 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,注意事项 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。,喹诺酮类抗菌药物,本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星光敏反应较显著。 加替沙星对血糖的影响。,9.磷霉素,通过抑制细菌细胞壁的合成，导致细菌死亡。为静止期杀菌