医院医疗质量管理方案2013

1、医院医疗质量管理方案*职工医院2013年医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标： 医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责

2、，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系 成立医

3、院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度： 1、强调执行以“十五项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查首诊负责制度；病历书写制度及规范；危急重

4、症抢救制度；三级医师负责制；查房制度；术前讨论及手术审批制度；医嘱制度；会诊制度；值班及交班制度；危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；传染病登记及报告制度；业务学习制度；查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门

5、规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1

6、、分级管理及考核： （1）、各级医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。 （4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定

7、切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）、科室医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 （2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 （3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈

8、。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。*职工医院医务科2012.12.31医疗质量管理委员会职责1、在院长领导下，建立全院医疗质量管理体系，负责指导全院医疗质量的监督和管理工作。2、审议医院医疗质量控制管理方案。3、检查全院各种医疗护理制度、常规

9、、规程的执行情况。4、检查全院的医疗护理活动情况和各医疗科室、医技科室的工作效果。5、实施对医务人员进行医护质量教育，使医务人员树立起“以病人为中心、以质量为核心”的观念。6、定期召开全院医疗质量控制会议，听取医务科等医疗质量管理部门的医疗质量工作汇报，听取各科室对医疗护理工作的意见，对科室提出的医疗方案进行审定，研究和协调解决有关医疗质量管理方面的重要事项，制定和修改各种质量考核标准，向院长提供医疗护理质量报告。7、在医院发生医疗争议的时候，及时参与对事件的分析和初步鉴定，为正确处理争议提供咨询帮助。科室医疗质量管理小组职责1、在院医疗质量管理委员会指导和科主任领导下，参与制订、修改医院有关

10、医疗质量管理的各项规章制度；制订本科室的质量管理办法；具体负责组织实施、监督、检查本科室的医疗质量管理制度的贯彻执行情况。2、制定本科室常见疾病的诊疗常规、操作规程、单病种质量控制方法标准（临床路径），并具体组织实施、监督、检查和总结。3、优化科室医疗流程，提高工作效率和工作质量。4、每周一次定期检查本科室的医疗质量、工作运转和指标完成情况，分析存在的问题，研究采取相应的措施和对策。对不能解决的问题及建议及时反映给医务科等相应部门和院领导。5、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全，并进行初步分析鉴定，做好解释化解工作，促进正确处理事件。6、按医院有关规定及时上报本科室有关医疗质量

11、资料。7、积极参加医院组织的医疗质量活动和监督检查。8、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。病案管理委员会职责1、在院长领导下，建立医院病案管理体系，负责全院病案管理的监督、控制、检查和管理工作。2、依据有关法规政策的规定，审定全院医用表格的式样和内容，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准和对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求，制订全院病案管理制度、检查评价标准，决定奖惩办法，并监督实施。3、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集医务人员和科室对病案管理工作的意见和建议，推进相互间的密切协作，

12、促进病案书写和管理质量的不断提高。5、建立会议制度，每季度一次定期召开会议，听取医务科等部门有关病案质量工作的汇报，对医院的病案质量和管理水平进行内部审核，研究、协调解决有关病案管理方面的重要事项，向院长提出病案质量管理工作报告。科室病案质控小组职责1、在院病案质量管理委员会指导和科主任领导下，参与讨论、修改医院有关病案质量管理的各项规章制度、标准、考评办法，制定本科室病案质量管理办法并具体组织实施。2、坚持对本科室的病案质量进行适时监督，每周一次进行检查。检查中敢于坚持原则，坚持标准，严格把关，保证病案质量。对不符合病历书写规范要求问题严重的病历，坚决责成相关人员纠正重新抄写。3、针对本科室

13、病案监督检查中发现的问题，及时汇报给科主任采取相应措施和对策加以解决。对在科室范围内不能解决的问题，及时反映给医院相关部门和院领导研究解决。4、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全工作，为正确处理事件打好基础。5、按医院规定及时上报本科室有关医疗及病案工作资料。6、服从医院安排，积极参加医院组织的有关质控活动。7、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。病案质量管理职责（一）临床医生1、按规定的格式和内容及时完成门（急）诊病历和住院病历的书写，保证其及时性、完整性、准确性、科学性，字迹清晰可认，语句通顺，用词准确，术语规范，杜绝不规范的涂改。2、每天结合查房、改医嘱、写病程录等工作检

14、查一次病历质量。3、上级医师应指导和检查下级医师书写的病历，及时进行修改、补充、签名。4、负责及时将各项检查报告单粘贴附于病历。5、负责保持病案的顺序和整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。（二）临床科室1、结合本科室专业特点，组织新进科的招聘医生、轮转医生、进修医生、实习医生等学习病历书写规范，为他们讲授病历书写课程。2、建立科室医疗质量和病案质量控制小组，负责每周一次对本科室病历质量（包括基础质量、环节质量、终末质量）的检查把关。3、督促临床医生及时完成新入院病人病历的书写和出院病历的整理。4、负责保持病案的整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。5、在出院病历归档前完成对该病案的终末质量自查和

15、质量分级，由科主任审查签字后指定专人负责病历按时归档。6、参加医院组织的病历质量检查活动。（三）医疗技术科室1、按规定的时间要求，及时完成各项检查并发送报告。2、各项检查报告应按规定的格式和内容要求认真书写，做到字迹清晰可认（创造条件全部使用电脑打印）、描述正确、用词准确恰当、使用术语规范。（四）病案室1、安排专人负责对各病区出院病历的接收、登记。2、安排质检人员负责对病历进行归档前的质量检查。3、负责对疾病、手术、病理等编码和病历首页的医疗信息进行计算机录入，保证其录入的准确性。4、负责保持病案的整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。5、参加医院统一组织的病历质量检查活动，协助临床科室病历自查

16、。（五）门诊部和急诊科负责对门诊和急诊病历、处方以及医技科室的报告单质量进行检查。（六）护理部负责对病历中护理部分的质量进行检查。（七）医务科1、负责按照上级的有关规定，提出对有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改意见，交病案管理委员会、医疗质量管理委员会和院领导研究决定后发布执行。2、负责对临床医生、新进院人员、进修医生、实习医生进行有关病历书写和管理的培训、指导。3、负责每月组织院医疗质量委员会、病案管理委员会、各科室对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。4、协助门诊部、急诊科对门诊、急诊病历、处方、医技科室的报告单进行督查。5、负责每月底将当月各次检查的结果进行汇总，综合分析

17、后向各科室反馈，并提出奖惩意见报院领导决定兑现奖惩。6、负责组织年终优秀病历的评选。医疗各环节流程一、门诊就诊挂号室（一楼大厅） 各诊室（一楼南走道：防保科、耳鼻喉科、专家门诊；北走道：内科、儿科、外科、妇科） 各医技检查（一楼南走道：B超室；北走道：检验科；后院小二楼一层：放射科、CT室） 返回各诊室 取药（一楼大厅） 返家或住院（二、三层）二、办理住院：门（急）诊医生开据住院证 住院处（一楼办手续） 各病区（二楼内科、外科；三楼中医科）三、病区医生接诊流程：向病人作自我介绍 了解病史 体格检查 与病人沟通谈话（介绍对病情的初步分析意见和初步诊断、提出进一步的诊疗意见征求是否同意的意见、征求

18、病人是否委托代理人的意见、履行告知签字手续、宣传医院的有关制度、指导病人配合诊疗） 开据医嘱 书写病历。四、进行医技检查流程：医生开据医嘱和检查申请单 向病人介绍检查的必要性和注意事项，取得病人同意并签字 与相关科室联系 病区工作人员陪同病人检查五、病人手术前工作流程：医生开据手术通知书于手术前一天送手术室 手术室安排手术时间和手术间一并通知病区 病区医生与病人进行手术前沟通指导 麻醉科医生到病区与病人见面访谈和沟通六、手术室接病人流程：麻醉科医生到病区会同病区工作人员共同到床边 核对病人无误 接病人去手术室 再次核对病人的姓名、疾病诊断 手术名称、手术部位 核对安排的手术间七、麻醉前核对流程

19、：麻醉医生在麻醉前核对病人姓名、诊断、手术名称、手术部位八、手术医生手术前核对流程：手术医生洗手前核对病人姓名、诊断、手术名称、手术部位、洗手九、手术病人术后返回病房流程：麻醉医生护送病人返回病房 与病房护理人员办理核对和交接手续，介绍手术和麻醉过程中的情况，病人醒复情况和需要注意的事项十、病人出院流程医生开据出院医嘱和出院通知单、出院带药处方 病房护士整理医嘱通知住院处结账 护士通知病人家属去住院处结账和到病区药房领取药品 医生和病人做出院沟通，介绍出院后注意事项 护士在家属结完帐后安排病人出院附1：医疗质量关键过程流程 （一）危重患者质量关键过程流程1.危重患者入院时,门急诊护士应提前通知

20、所住病区做好接诊准备,必要时安排医护人员护送患者到病区,病情严重者接诊医师应陪同前往,以防不测,并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2.病区护士接到危重患者住院通知后,应立即通知值班医师接诊。3.危重患者入院时,护士应准备好适合抢救的环境和仪器,物品。4.护士长协调,安排人员,必要时组织成立专人特护小组。5.入院时护士要了解危重患者病情,查看患者神志,皮肤,黏膜,口腔,肢体和生命体征等情况。6.氧气吸人时保持鼻导管通畅,护士及时有效清除患者口、鼻腔内分泌物，保持气道通畅。患者行机械通气时,护士应密切注意观察临床指标。7.监测患者血压,呼吸,意识,面色,皮肤,末梢循环及有无发绀等。8.留置引

21、流管时应严密观察引流物颜色,性质，详细准确记录出入量。9.护士要认真执行医嘱，严格按照无菌技术操作原则操作，治疗用药时严格遵守三查十对,一注意，防止发生差错。10.及时准确采集各种血,尿,便,痰及引流物标本并及时送检。11.护士应与患者交流,沟通,给予患者心理护理,使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者,如气管切开或行气管插管者,护士应使用文字或其它方式与患者进行交流,沟通。12.危重患者诊治有困难时,接诊医师应及时报告上级医师或病区主任,帮助指导诊治工作。各病区应严格履行危重患者报告制度。13.医师,护士对危重患者病情变化,应及时做好记录,交接班采用书面,床头两种形式,不得仅做口头交班。

22、（二）围手术期质量关键过程流程l.、严格执行围手术期管理制度及流程规范,手术患者术前必须完善各项检查,并做好充分准备。2、认真履行术前告知制度。由手术者或被指定的医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。3、床位主管护士按医嘱要求为患者做好包括皮肤,配血,肠道,药物过敏试验等术前常规准备，并对患者进行相关知识的健康教育,包括术前准备,术中的配合,术后的注意事项等。4、术前按医嘱给药,准确记录护理病历。5、术前安排患者更换服装,排空膀胱,取下义齿,发卡,首饰等，与接患者的手术室护士交接班。6、手术室护士负责查对患者,协助麻醉科医师正确安排卧位,清点手术用物并签字,完成手术配合工作。7.、术后由手术室

23、护士或麻醉科医师送病人返回病房，与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况,正确处理术后医嘱,按医嘱要求正确给药。8.、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9.、根据患者情况,正确连接各种引流管并保证其通畅。10、护理人员适时向患者告知术后注意事项,功能锻炼方法,出院后复查时间等。（三）药物不良反应及输血反应质量控制流程1、患者发生急性变态反应,如过敏性休克时（1）立即停止原用药物，输液者更换药液(必要时更换针头)，利用急救车备用抢救物品进行抢救。（2）护士通知医师并协助医生抢救患者。（3）遵医嘱及时正确给药,执行各项治疗,观察病情变化并及时处理。（4）必要时给予吸氧,

24、吸痰,人工呼吸,气管插管或切开。（5）遵医嘱备好晶体液,升压药等以便补充血容量。（6）注意保暖,维持体温,监测患者生命体征并记录。（7）必要时留置导尿管,记录尿量,了解肾功能。（8）做好口腔,皮肤等护理,女患者定期进行会阴冲洗。（9）安慰患者,做好心理护理。（10）按流程对反应的药物和输液进行封存。2、患者使用药物,出现寒战,高热时（1）立即停止原用药物,同时由护士通知医师.输液者要及时按医嘱更换药液,并按流程进行药液封存.（2）遵医嘱对患者进行各项治疗,利用急救车备用抢救物品进行抢救。（3）监测患者生命体征,注意保暖。（4）当患者出现抽搐,惊撅时,迅速解开患者衣扣,裤带,应用开口器及压舌板,

25、防止舌咬伤,必要时加床挡保护。（5）护理动作轻柔,保持病室安静,避免强光，减少对患者的各种刺激。（6）注意患者的末梢循环,出现高热,四肢厥冷,发绀等时提示病情加重，应进一步采取对应处理措施。（7）加强对患者的基础护理,保持口腔,皮肤清洁,及时更换被服。（8）给予患者心理支持及护理。3、患者使用药物后即刻出现荨麻疹者。（1）立即停药,同时通知医师,输液者按医嘱更换液体。（2）遵医嘱给予抗过敏药。（3）皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。(4）给予患者心理支持和护理,缓解患者紧张情绪.。（四）有创诊疗操作质量关键过程流程l.新的有创诊疗操作需严格按有关有创操作报批制度进行报批后方可进行。2.在行有创

26、操作前,医师应向患者或其委托人详细交代病情,重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性,并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题,使患者和家属充分知情,尊重患者及委托人意见,并在知情同意书上签字后,方可实施。3.进行操作前,按要求做好各种药物过敏试验,备皮及各种化验检查;准备好环境,备齐抢救物品,药品.。4.严格按有创操作常规进行操作,在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化,如有异常及时处理,确保患者安全。5.操作完毕,向患者或家属详细交待注意事项,预防各种并发症的发生。6.认真详细记录操作过程及病情变化,并做好交接班工作。（五）感染性疾病患者就诊流程对来院患者及陪同

27、人员进行预检分诊，同时测体温、做相应检查，后按明确的诊断作相应处理。图1-1 传染疾病患者就诊流程图予诊、分诊肠道门诊 呼吸道门诊疑似病人留观 排除感染科疾病患者 疑似病人留观确认诊断 排除感染 普通门诊 排除感染 确认诊断 回家入院临床医生与病人沟通示范一、入院时第一次接触：您好。欢迎您到我科住院治疗。我叫*，是您的床位主管医生，以后将由我来负责您的诊疗工作，以后您有什么不舒服请直接跟我说，我一定会尽力为您诊治，谢谢您对我的信任。现在先请您向我介绍一下：这次是怎样得病的，具体有什么不舒服，曾经做过哪些检查和用过什么药治疗？请您慢慢说。您过去有过什么疾病？（进一步了解病人的现病史、过去史、家族

28、史、生育史等）您刚才向我介绍了您发病的情况。为了进一步帮助诊断，现在我来给您做一些体格检查。检查时可能有一些*不舒服，请您坚持一下。（按照体检流程逐一进行）根据您所患的疾病的情况，我们准备给您做一些医疗技术方面的检查，这些检查对更加明确您的诊断和以后的治疗很有帮助。（介绍进一步的医技检查）同时做一些必要的治疗。（介绍治疗方案）不知您对这些诊疗方案有什么意见？（可以履行同意签字手续）为了保证您在住院期间得到很好的休息，不过多地打扰您，您看您是否委托您一个信得过的人作为您的委托代理人，以后有些事情和他进行商量，由他来代表您进行处理，您看可好？好了，今天的检查暂时到这里。谢谢您的理解和配合。（此时可

29、以将病史复述一遍，让病人没有疑问）二、上午查房：您好。昨夜休息的好吗？刚到医院，环境不熟悉，病区可能有些吵，会有些不适应的情况，我想您很快会适应病房的医疗环境的。（进一步补充了解完善病史和体检确认阳性体征）好了，希望您静下心来休息，祝您早日康复。三、下午查房：下午好。今天是您来我院住院的第*天。您的*检查结果是.。根据检查结果，我们对您的疾病进行了研究和讨论，认为这是一种常见病，您不用紧张，经过一段时间的治疗会康复的。您有什么要求只管说，我们会给与尽可能的考虑。明天还要做一项*检查，谢谢您的合作。四、夜班医生查房：您好。今天的感觉怎样？您现在的气色不错，相信您会一天比一天好的，请不要着急，慢慢调养和配合治疗。如果夜间有什么不舒服，请随时叫我，我会很快来看您，帮助您解决。（如有可能，与病人拉拉家常，以增进与病人的相互了解，同时对病人做一些体格检查，对病人做一些鼓励，使病人增强诊疗疾病的