老年人的用药问题

1、老年人生理变化及合理用药,目前世界人口正呈现急速老龄化（发展中国家60岁以上的老人数占人口总数的10，发达国家65岁以上的老人数占人口总数的7 ）趋势。 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。 动因：科技和生产力的进步，生活水平提高和卫生保健事业的改善，出生率和死亡率下降。,到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长是最快的。,面对老年

2、人口的急剧增加，对老年病的诊 断和防治就显得尤为重要。随着人口的高 龄化，老年病必将越来越成为社会关注的 问题之一。老年药理学受到重视。 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病 学中最大得课题之一。,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何 其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生 理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药 物和急性或慢性疾病的影响，进一步加大 了压力，往往呈相加状态。,因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与 年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和 组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作 剂量调整。,老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物

3、与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。,合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在 的危险，是指导治疗的方针。,在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中 有66%的人使用处方和非处方药，只有约13%的 人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因 为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活 性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年 平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至 17次的处方。 在我国也大致是相同状况。,老年人用药的现状,同时用多种药物的情况多见。 长期用药的情况多见。 不良反应远较其他年龄组的病人为高

4、。,老年人用药易倾向于过多,主观原因： 传统观念（无病也需“保健”） 公费医疗影响（不关心价格） 海洋保健品（深海鱼油、卵磷脂） 客观原因 年老体弱 可能存在几种疾病 医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体） 是否老年人都愿多用药？,某医院统计,500例住院老年患者，平均每人用药8-9种, 1/310种，最多的25种,有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如1981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）： 同时用药种类 5 不良反应发生率 3.5 % 610 10.0 % 1115 28.0 % 16 54.0 %,年龄与发生率：60岁 15.4% 严峻现状:据统计

5、,老年人中同时用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。 此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%,类似报道：,同时用药15种，不良反应发生率18.6% 同时用药20种，不良反应发生率81.4% 20%的不良反应与用药种类过多有关 （基层医生的病例？）,药物的相互作用十分复杂,药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响 这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品 相互作用包括：药-药作用，药-机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理

6、效应,随着药物种类的增多，作用交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意 医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节,一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果。,老年生理生化功能变化,（一）CNS系统 1大脑重量减轻（主要是神经元丧失）70岁20%，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应。如对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感。 2.脑细胞总数退化20% ，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低，（如普萘洛尔阻断受体

7、功能）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。 3.周围神经传导慢，感觉阈值上升。,（二）内分泌系统功能： 1性激素，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激素促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病）。 2受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年性糖尿病糖耐量反应能力，与产生胰岛素受体抗体改变有关）,（三）心血管功能 （65岁老人与25岁青年人比较） 1心脏重量增加，左室充盈度下降，收缩力CO3040%，应激力差。血管压力感受器敏感性

8、降低，易发生体位性低血压（降压药不良反应），易诱发心绞痛。 2血管弹性减弱，阻力增加，舒张压略有下降，收缩压上升，应用-R 阻断剂易抑制心肌，易诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。 3由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心肝、肾等） 4室上性早搏的心律失常发生率达93. 9%.,（四）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率，经肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要的改变。 1肾重量减轻50%，肾单位肾皮质丢失肾髓质。 2肾滤过率GFR32%，由于肾血流量减少40%以上。肾肌酐清除率50%，心脏供肾血（输出量25%，1500ml/min） 3肾小管排泄功能减少20%。 4膀胱收缩无力，前

9、列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等。,（五）免疫系统功能：免疫功能下降 1T细胞和B细胞数量，NK细胞活性下降。 2肠腺萎缩（thymosin） 3T /B细胞比例失调，功能 4血清中自身抗体增高 5T细胞数量合成 6.易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。,(六）呼吸功能： 肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量 肺血流量残气量增加50%，肺功能 肺活量25% 气道粘液分泌，支气管肺泡高反应性气道阻塞狭窄，炎症反应。老慢气支哮肺气肿慢性阻塞性肺病、肺心病。 -R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。,青年,老年,

10、（七）消化系统功能：心输出量减少引起 1咀嚼消化功能下降，平滑肌蠕动功能下降，吞咽困难。 2胃肠血流量减少60%（80岁），胃粘膜萎缩（胃酸分泌胃蛋白酶）Ca2+，Fe2+吸收萎缩性胃炎，缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松。 3肝血流量减少4045%（65岁），解毒和胆汁分泌功能下降，胆汁中胆固醇浓度上升，易发胆结石。 4.胰腺的60纤维化，分泌的消化酶下降，脂肪吸收延迟。,（八）其它： 纤维蛋白原含量增加，血脂增加，血沉加快。血液粘度高，凝血因子多，血小板聚集和粘附因子活性增高，纤溶系统相对活跃。老年人常处于高凝状态。 老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少

11、，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低，Vd 增大，t1/2延长。,不同年龄对药物代谢的影响 年青人2030y 老年人6080y 体水（占体重）% 61 53 体脂（占体重）% 2633（女） 3845（女） 1820（男） 3638（男） 血浆白蛋白(g/dl) 4.7 3.8 肾重量（%） 100 80 肾小球滤过率（或肌酐清除率） 35%（平均下降） （2090岁） 肝血清（年青人%） 100 5560,老年人药代动力学特点,1、吸收： 胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 以上因素造成药物

12、吸收下降，易出现胃肠道不良反应 胃肠排空减慢，可使在近端吸收的药物增加吸收。,2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长，可能会增加不良反应。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小，游离药物浓度升高，药理效应增强。（见表）,表 身体组分与功能的变化,观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,3、血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白

13、结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。 （见表）,4、代谢：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,表 老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪,老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）,表 老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地

14、尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴,老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令,5、排泄：,肾重量,肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,表 老年人肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利,表 老年人肾排泄减少的药物（2）,利尿剂 其它,阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂,老化对药物药动

15、学的影响,药代动力学参数 吸收 分布 肝内代谢 肾清除,老化的生理性改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少 1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少 肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义 老化对吸收变化影响很少（无临床意义） 体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加 与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,老年人药效学特点,1、对中枢神经系统

16、抑制药敏感性升高，而对中枢神经系统兴奋药敏感性下降。 详见表,表 老化对药物效应的影响,药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑,作用 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性,老化的影响 ,2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。 详见表,表 老化对药物效应的影响,药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上

17、腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米,作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用,老化的影响 ,对受体兴奋药和阻断药的反应降低，对利尿药和降压药的敏感性增加，易致直立性低血压，对抗凝血药敏感性增加，易致自发性出血。,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。 详见表,衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲,与增龄有关

18、的药动学或药效学改变 靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响 （） （） （）,处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量,老年人用药原则,老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都直接涉及到医生的责任。 药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总体来说后果是严重的。,引起老年人医源性疾病的高发病率的因素： 老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了 多种药物并用。 老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有 所改变。 老年

19、人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。 不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。,老年人用药一般原则,1选择合适的药物：明确诊断，对症下药；配伍用药宜少，不超过3-5种；慎用对肝肾毒副作用大或抑制神经系统的药物，如氨基糖苷类药物；尽量用熟悉药物。 2选择合适的剂量：一般采用成年人的1/22/3或3/4的剂量。 3选择合适的剂型及给药途径。 4简化治疗方案，做到依从性。 5. 选择合适的饮食。例如糖尿病人要限制饮食，高血压、心脏病人要低盐饮食等 6.不宜长期用抗生素、维生素和激素等。,有效处方的指导方针,1、让病人将所有的药物带来 2、临时医嘱限于用来治疗轻症 3、选用一种药可能治疗一

20、种以上的病症 4、开写每种药物前核对禁忌和潜在的药物互相作用 5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量 6、仔细观察病人的药物不良反应 7、指导病人有关药物治疗事项 8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性 9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物 10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限,开处方时遵守以下几个原则 ： 明确诊断 开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表 现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的 难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查 。,对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系。能不用药，就不要用药。用药时尽量减少用药的种类和剂量。选择合适的剂型和恰当

21、的剂量，掌握最佳用药时间。 高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。,确定优先治疗目标 老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时 治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相 互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当 遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药 品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。,经常修订治疗方案 老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在 无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年 人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输 血后，长期维持这种治疗就没有必要了。,医生容易放松对那些长期使用耐

22、受性好的药物进行临床及生物学方面的监测。因此在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人往往会发生严重的脱水。 对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警惕。,提醒病人控制嗜好和饮食 老年患者用药期间控制烟、酒、茶和调节日常饮食非常重要。烟是药酶诱导剂，酒是药酶诱导剂且能与许多药物发生作用，茶能影响许多药物的吸收，牛奶能影响许多药物的吸收，食盐会影响强心药和降压药的效果，控制饮食会增加降糖药的效果，营养全面丰富有助于药效的发挥和病人恢复健康。,提高病人对用药的依从性 医务人员要尽量简化治疗方案，用药简单，减少用药次数和合并用药，耐心解释用药的目的、剂量、用法和疗程，争取家属、邻居、亲友的协助监督，最好有社区

23、医疗机构的协助。,提高老年患者服药的顺从性,缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂,服药的顺从性下降,错服，漏服或剂量不准确,表 药物类型对老年人用药顺从性的影响,药物 抗生素类 洋地黄类 胰岛素 利尿剂 抗高血压药 解痉剂 精神药物 镇痛剂,顺从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21,（217例患者统计，平均年龄70岁）,表 影响顺从性的因素（1）,认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导,顺从性,表 影响顺从性的因素（2）,多种药物治疗 复杂的用药方案 长

24、期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人相信药物是不需要的 认知下降 防幼儿的药丸容器,顺从性,表 影响顺从性的因素（3）,病人的年龄 病人的性别 人种 教育程度 疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？）,不影响顺从性,老年人常用药物及注意事项,（一）心血管系统 1降压药：噻嗪类利尿药和-受体阻断药或钙拮抗剂为首选，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。ADR:应用-受体阻断药时要防止体位性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用，从小剂量开始逐渐加量。中枢性降压药慎用。易发生直立性低血压。 2强心苷：老年人敏感而易中毒，宜减量，为成人常规剂量的1/2-

25、或1/4；与噻嗪类利尿药合用时须加用KCL。 3抗心律失常药：利多卡因、奎尼丁宜减量；普鲁卡因胺滴注宜低速度或做TDM。 4利尿药；应用双氢克尿噻时要防止低钾、体位性低血压发生。 5抗凝血药：对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法林游离型增加，宜减量。,（二）中枢神经系统药物：对CNS药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。 1镇静催眠药：老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮卓类药如替马西泮、舒乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2 为50-110h,年轻人20-60h）,并且可产生依赖性。 2解热镇痛药：每日口服小剂量阿司

26、匹林（50-80mg）有预防心肌梗塞或脑栓塞作用，但药防止对胃刺激，诱发胃溃疡甚至胃出血。风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布洛芬对胃刺激较少。 3镇痛药：常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降。 4治疗老年性痴呆症药物：胆碱酯酶抑制剂他克林、钙拮抗药尼莫地平、神经营养药。,4抗精神病及抗抑郁药：抗精神病药氟哌啶醇、奋乃静比较合适。抗抑郁宜选用新型药马普替林和米安色林。三环类抗抑制药阿米替林适用于易激动的抑制患者。多塞平老年人易耐受，用于抑郁症和抑郁状态的治疗。 5抗癫痫药常用苯妥英钠，减少剂量。注意是肝药酶诱导剂。 6老年焦虑症常用苯二氮卓（如地西泮等）比较安全，宜从小剂量开始。 7左旋多巴是帕金森病的首选药，常与卡比多巴合用，左旋多巴不能用者用金刚烷胺代替，不用抗胆碱药。组胺受体阻断药苯海拉明老年人易耐受，