常见心电图诊断基础-教案之一

1、常见心电图基础知识实习生、轮转生、进修生教案五之一河北北方学院附属第二医院心电图,一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。二、教学内容：心电图电极安装及操作要求、心电图P-QRS-T波的命名、测量，正常或异常电轴偏移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像。教学重点为：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。三、授课时间：2-3学时。四、教学形式：同批学生入科后第2-3天集中一起

2、在电脑上授课。,前言：心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。,一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述,标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。肢导联连接标准导联II：左下肢接正极，右上

3、肢接负极。示意图标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。,胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。,严格

4、按操作规程操作，常规心电图必须记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或使用节律导联记录1分钟的心电图。急性心肌梗死时,加做V3R-V5R及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6电极接V7-V9导联。记录常规心电图时，如使用无自动记录1mV定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。,P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波电压测量以Q波起点

5、为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。,QRS波命名,初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。,二、常用心电图图像诊断基础知识,正常窦性P波：窦性P波标准：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）

6、正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV(胸导0.20mV)。(诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时aVR必需倒置,V5、V6必需直立）。,逆行P波1：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以aVR导联P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行)，故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，面对aVR导联，故aVR导联P波正向、II、III、aVFP波倒置。本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，P-R间期0.12s，为加速性交界逸搏心律。,逆行

7、P波2：本图aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。其P-R间期达0.18s，不符合交界心律特征。此外，V1导联P波负正双向，V4-V6倒置，故符合起源于“左房前下侧壁”的房性激动形成的房性心律的。,房性P波：aVR导联P波既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性P波。本图aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，其它导联P波倒置或负正双向，既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。(右房前下部心律),房性P波：本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致

8、（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。,P波时限增宽：正常P波时限0.11s。当P波时限0.11s，但0.12s称房内传导延缓，当P波时限0.12s称房内传导阻滞。如P波时限0.12s，P波呈M型（双峰型），峰间距0.04s，称二尖瓣P波。房内传导阻滞，或二尖瓣P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞。本图P波时限0.14s，尚有V1导联P波负向增大。,PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常V1导联P波多为正负双向，正常PtfV1值-0.02mm.s。当P波负向明显增大，PtfV1值=

9、-0.03mm.s称PtfV1值异常。本图P波负向部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限0.07s。PtfV1值=-1.5mm0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。,P波电压增高1:正常P波较低钝，电压0.25mV，当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压0.25mV和或V1导联正向部分P波电压0.20mV(国家考试中心用0.15mV)，双向时0.30mV(国家考试中心用0.20mV)称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.400.50mV。,P波电压增高2-先心性P

10、波：当V1等胸导联P波电压增高正向部分大于0.20mV，并大于II、III、aVF导联的电压时可称为先心性P波。本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病。（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处做基线）,P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心

11、率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.268s。(测量宜用II、III导联）,P-R间期缩短：成年人P-R间期0.12s时称P-R间期缩短。P-R间期缩短最常见的原因有：短P-R征；预激综合征;交界性搏动（P波在QRS前）。注意：小孩心率在正常范围内时，5岁时正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常短。本图P-R=0.10s，诊断：短P-R征。,QRS增宽：

12、正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s)，当QRS时限0.11s（小儿0.09s）时称QRS增宽，其中0.12s时，称室内传导阻滞,0.11s，0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等。,QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联S

13、T段抬高，T波正向。,QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于0.16s。本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。,电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30+90之间(目前大多数用0+90)。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其代数和为负值时,其绝对值需1。符合上述标准又称S1S2S3综合征。,正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右

14、室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压1.0mV（小儿1.5mV），SV12.1mV，(有用2.4mV)。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般不应大于0.03s），q波电压均应1/4R，,且qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应2.5mV，SV5一般0.5mV。不符合此规律可能异常。,正常肢导联心电图:一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联

15、QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波应小于1/4R，时限一般0.02s左右，但III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。R波电压：I1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，aVR0.5mV,RII2.5mV，RIII1.5mV。,顺钟向转位：是指V1-V4导联均以S波为主，即R/S1，通常要求V5导联R/S1。当符合上述要求,V5导联R/S1称轻度顺钟向转位，如V1-V6导联均呈rS型，R/S显著1，称明显顺钟向转位。前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。本图V5导R

16、/S1。,逆钟向转位：是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A型预激征可见到此现象，部分见于左心室肥大。,肢导联低电压:是指各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV或呈QRSI+II+III3.5mV)。有用RV5+SV14.0mV(男)，3.5mV(女)称为左室面高电压。左室高电压多见于正常人，部分见于左心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料，如高血压病、主动脉狭窄等，如无临床资料典型心电图仅下左室高电压（图象诊断）或提示左室肥大。本图为高血压病致左室肥大患者心电图。RV5=3.65mV,RV6=3.15mV,RV5

17、+SV1=4.6mV。,右室高电压：是指V1导联R波电压1.0mV(小儿1.5mV)。RV1+SV51.2mV（成人）也有称为右室面高电压。通常右室高电压是指RV1电压增高。右室高电压可见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者可考虑右室肥大。本图RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心脏正常。,正常隔Q波：是室间隔除极投影在不同导联所形成。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外)，时限约为0.02s，一般情况下RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。,异常Q波：本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s0.06s，电

18、压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。,异常小Q波：一般称异常Q波：是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律,而且Q波时限较小。异常小Q波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。本图为男性，40岁，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联有典型小波。,异常小Q波：本图为4岁男孩心电图，常规体检时发现心电图异常：V1导联R波电压高达2.8

19、mV，伴V1、V2小Q波，QV5QV6。查心脏B超显示：动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm),右心室中等度扩大。,异常小Q波(异常Q波的一种)：本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。,位置性Q波：是由心脏连同室间隔位置发生改变或传导异常所引起。常见于aVR、aVL、III、V1导联。传导异常致位置性Q波有：完全性左束支阻滞(V1、V2)、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。本图III、aVR导联的Q波时限达0.04-0.05s，电压大于1/4R，V1呈QS型，符合

20、位置性Q波诊断标准。,aVL导联位置性Q波：aVR、aVL导联呈Qr型，Q波时限0.050.06秒。,B型预激综合征致位置性Q波：左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF、V1导联的r波消失，而呈QS波。,A型预激综合征致位置性Q波：本图为A型预激综合征（左后间隔旁道）。图示：III、aVF导联呈QS波，II导联R波0.2mV。在本图III、aVF导联呈QS波属位置性Q波。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。,边界性Q波：是指Q波电压1/4R，而Q波时限0.04s，或Q波时限0.04s，而Q波电压RV4）,且

21、RV6RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。本图胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。（下壁也有异常Q波）,胸导联R波丢失:本图胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5，但RV6RV5，不符合正常R波V1-V6呈中间突向上的单峰样改变。本图同时有左侧导联低电压,为气胸心电图较特征性改变，但需与悬垂位心、不典型心肌梗死等鉴别。,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图V2、V3导S

22、T段上斜抬高达0.3mV。,ST段平直延长：多个导联(一般在R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分0.14s称ST段平直延长。临床上可见于低血钙，心肌损害（包括早期冠心病）。本图ST段平直部分达0.16s0.24s。,典型低血钙所致ST段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗当天心电图恢复正常。,水平型ST段压低：水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90,即ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应0.

23、05mV,0.05mV即有意义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。本图V5、V6导联水平型压低0.15mV0.2mV。V4导联则呈近水平型压低约0.1mV。,心绞痛时大部分患者出现ST段呈水平型压低。绞痛过后恢复正常（原有ST段压低者绞痛过后恢复绞痛前水平）本图为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，ST段MV5呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低明显压低0.1mV。1mV=13mm,近水平型ST段压低：近水平型压低又称近似缺血型压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角+90,80。近似缺血型ST段压低在J点处正常应0

24、.1mV或QX/QT50%，即有意义。本图V4、V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达0.2mV，J点后0.08s处V4压低小于0.1mV，V5压低约0.1mV。V6导联为近水平型压低约0.1mV。,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程才能观察到的一个过渡型。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.

25、3-0.1mV。,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV,V1-V3导联可达0.10.3mV，但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要排除心肌梗死。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4导联巨大T波，且III、aVF呈下斜型压低，故考虑急性广泛前壁心肌梗死所致。,下斜型ST段抬高：主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。本图为右胸导联早期复极综合征上1、2肋间V1-V3导联。上1肋间V1、V2导联与上2肋间V1-V3导联均为下斜型ST段抬高，有明显J波（此特征称Brugada波）上1肋间V3导联为凹面向上型ST段抬高

26、，易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是R波电压正常，无对应面压低。,下斜型ST段抬高：此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度0.351.5mV，ST段与T波构成宆窿状的单向曲线。,ST段凹面向上型抬高：是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。本图为典型早期复极综合征，V1-V6导联ST段凹面向上抬高0.10.25mV,伴有明确的J波。,ST段凹面向上型抬高：本图为急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联ST

27、段压低。,正常T波：aVR导联应倒置；I、II、V4V6导联必需正向并大于1/10R；aVF、V3导联以R波为主时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置；右侧胸导联正向后其左侧导联不能低平、双向及倒置；可以倒置的T波电压一般小于0.5-0.6mV，正向T波在肢导联一般小于0.5-0.6mV，胸导联小于1.0-1.2mV，且T波升支缓慢，降支陡峭。,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。,T波改变:本图为高血压

28、性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向，R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,幼年性T波：本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准。,持续幼年性T波:胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波直立。本图：女，23岁，孕妇,无其它疾病。,正常巨大T波：本图诊断早

29、期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.43.1mV。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。,高血钾性T波。各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联1.2mV。本图心率127次/分，Q-T间期0.31s，Q-Tc0.43s，V2V4导联T波高达2.2mV2.8mV。,明显高血钾性巨大T波。本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。,急性心肌梗死的巨大正向T波：本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾T波。,冠状T波：一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。本图为急性