儿科学肺炎2020.ppt

1、肺炎,三峡大学第三临床医学院儿科教研室王锐,教学基本要求,了解小儿肺炎的分类。掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。熟悉支气管肺炎的并发症。熟悉毛细支气管炎的临床特点。,概论,由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定的中、细湿啰音（考点）为主要临床表现。重症可累及循环、神经及消化等系统出现心力衰竭、缺氧中毒性脑病及缺氧中毒性肠麻痹等。是我国住院小儿死亡的第一位原因。,分类,病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地点进行分类,肺炎的分类,一、病理分类按解剖部位分：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎。,二、

2、病因分类1.病毒性肺炎：最常见的是呼吸道合胞病毒，其次腺病毒、流感及副流感病毒、巨细胞病毒等。2.细菌性肺炎：肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌等。3.支原体肺炎：由肺炎支原体所致。4.衣原体肺炎5.真菌性肺炎：白色念珠菌、肺孢子菌等6.原虫性肺炎7.非感染原因引起的肺炎,三、病程分类病程3个月称为慢性肺炎。四、病情分类1.轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。2.重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。,五、临床表现典型与否分类1.典型性肺炎2.非典型性肺炎六、发生肺炎的地点进行分类1.社区获得性肺炎2.院内获得性肺炎,支气管肺炎,支气管肺炎（bronchop

3、neumonia）是累及支气管壁和肺泡（考点）的炎症。为小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，支气管肺炎又称小叶肺炎。,【病因】支气管肺炎最常见的由细菌、病毒感染引起。发展中国家多由细菌所致，发达国家则以病毒为主。近年来支原体、衣原体、流感嗜血杆菌感染有增加趋势。,【病理改变】,病理变化以肺组织充血、水肿和炎性渗出（考点）为主。病变通过肺泡间通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延，呈小点片状的炎性病灶，有时小病灶融合起来累及多个肺小叶或更广。炎性蔓延范围较广，小支气管、毛细支气管发生炎症时，可发生局限性肺气肿或肺不张。,【病理生理】支气管、肺泡炎症引起通气和换气功能障

4、碍，导致缺氧、二氧化碳潴留（考点）。缺氧、CO2潴留及毒血症导致机体代谢及器官功能发生下列变化。,支气管炎症水肿,管腔狭窄、肺泡渗出通气换气障碍,低氧血症发绀呼吸、心率每分通气量呼吸深度鼻扇、三凹征,低氧血症高碳酸血症呼吸衰竭,呼吸功能不全,循环系统改变,神经系统改变,胃肠道功能紊乱,酸碱平衡失调及电解质紊乱,1.主要症状：轻症以呼吸系统症状为主，主要为发热、咳嗽、气促。1）发热：热型不定，多为不规则发热，可为稽留热或弛张热，新生儿或重度营养不良可不发热。2）咳嗽：较频，早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿、早产儿表现为吐沫。3）气促：多发生于发热咳嗽之后，可有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、三凹征

5、、口唇发绀。,【临床表现】,2.体征：呼吸增快，发绀，肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗或稍减低，后可闻及固定中细湿啰音。病灶融合扩大时，可出现实变体征，并有叩诊浊音。3.重症肺炎的表现：1)循环系统症状：常见心肌炎和心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐。心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。,心力衰竭表现为：(1)安静状态下心率突然增快HR180次/分。（2）安静状态下呼吸突然增快R60次/分。（3）烦躁不安明显发绀，面色发灰。（4）心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。（5）肝脏迅速增大。（6）少尿或无尿，双下肢水肿。,重点、难点、考点,2)神经系统：常见烦躁不安、嗜睡。脑水

6、肿可发生惊厥，意识障碍，呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征、瞳孔对光反射迟钝或消失。3)消化道：轻者胃纳差、呕吐、腹泻、腹胀等；重者中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀重者呼吸困难。消化道出血时呕吐咖啡样物，大便隐血阳性或柏油样便。,50,4）抗利尿激素异常分泌综合征,（SIADH）,血Na130mmol/L,血渗透压血渗透摩尔浓度,5）DIC,【并发症】,一、脓胸常由葡萄球菌引起、革兰氏阴性杆菌次之。病变常累及一侧胸膜，表现为高热不退、呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，当积液多时纵隔气管移向对侧。,（考点）,脓胸,患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线状阴影,二、脓气胸

7、肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通造成脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫；叩诊积液上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失。并可形成张力性气胸。,脓气胸,可见液气面,三、肺大疱多为金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，空气能入不易出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。,肺大疱,可见薄壁空洞,四、肺脓肿、支气管扩张等。,正常胸片,肺脓肿,（一）外周血检查：血常规，CRP，PCT(二）病原学检查：细菌学检查、病毒学检查，抗原抗体检测(三）影像学检查：早期X线见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野

8、、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。,【辅助检查】,支气管肺炎,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,有发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部听诊可闻及中、细湿啰音和（或）胸部影像学有肺炎表现均可诊断。确诊后应判断病情轻重，及有无并发症，进一步查找病原体等。,【诊断】,(1)COVID-19：病前14d内曾到过或居住过有确诊病例社区，或直接接触确诊、疑似病例，血清特异性抗体IgM和IgG检测双阳性有助于鉴别，典型肺部CT多表现为单发或多发的局限磨玻璃影。（2）肺结核：鉴别时应重视结核接触史、结核菌素试验及长期的临床观察。肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二

9、者往往不成比例。(3)支气管异物：异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查。（4）支气管哮喘：患儿具有过敏体质，肺功能检查、支气管激发、舒张试验有助于鉴别。,【鉴别诊断】,（考点）,一般治疗病原治疗对症治疗糖皮质激素的应用并发症的治疗其他,【治疗】,原则：改善通气，控制炎症，对症治疗，防止和治疗并发症。（一）一般治疗室内通风换气，空气流通，保持温度（18-20）、湿度（以60%为宜）。保持呼吸道通畅，及时清除分泌物。加强营养。注意隔离，防止交叉感染。,【治疗措施】,（二）抗感染治疗1、原则；A、首要原则：有效、安全B、使用药物前应进行培养、药敏C、选用药物肺组织浓度应高D、轻症首选口服F、重症要

10、静脉联合用药。2、根据病原选择抗生素：肺炎链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林），青霉素过敏者红霉素。金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林，耐药用万古霉素或联用利福平。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松钠支原体和衣原体肺炎：大环内脂类首选。,3、用药时间：抗生素应使用到体温恢复正常后57天。临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2-3周，葡萄球菌肺炎在体温正常后23周后停药，总疗程6周。抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素等。,（三）对症治疗1.氧疗2.保持呼吸道通畅3.腹胀的治疗4.其他：退热镇静,适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑

11、水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克5.胸腔有较大量渗出,（四）肾上腺皮质激素的应用,（五）并发症及并存症的治疗,1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物,（考点）,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复,3.SIADH的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。,5.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流:张力性脓气胸,（六）生物制剂可用于重症患儿，IVIG400mg/Kg.d，3-5天一个疗程。,毛细支气管炎,概念,毛细支气管炎是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2-6个月的小婴儿。以喘息、三凹征、

12、气促为主要临床特点（考点）。又称喘憋性肺炎。北方多发生于冬季和初春，广东、广西则以春夏或夏秋为多。病死率13。,病因,主要由呼吸道合胞病毒（RSV）（考点）引起，其它为副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体等。,病理病变主要侵犯毛细支气管（75-300m），表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿、腺体增生、黏液分泌增多。,临床表现,常发生于2岁以内小儿，多数6个月以内，常为首次发作突出表现：喘息、肺部哮鸣音。考点常出现持续性干咳和发作性喘憋。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息。严重者可见面色苍白、烦躁不安，口唇发绀。呼吸浅快60-80次/分，鼻扇、三凹征，心率150-200次/分。肺部可及呼气相哮鸣音、中细湿啰音。,辅助检查：外周血白细胞总数及分类大多正常范围。肺部X线可见不同程度的肺充气过度或斑片影，局部肺不张。血气分析。,治疗,毛细支气管炎治疗主要为：氧疗、控制喘息、病原治疗。（考点）,一般护理防止交叉感染，进行呼吸道隔离，根据病情和病程分室居住。保持病室环境清洁、整齐、舒适。每日通风三次，室