A弥漫大b细胞淋巴瘤护理查房.ppt

1、弥漫大B细胞淋巴瘤护理查房,简介,近年来，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国临床医生对DLBCL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMODLBCL指南，结合我国实际情况制定了此指南。,DLBCL的统计学,DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率约占NHL的31%34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占

2、所有淋巴瘤的40.1%。,目录,1、DLBCL的定义2、DLBCL的诊断、分期及预后判断3、DLBCL的治疗推荐4、病史介绍5、护理诊断6、护理措施7、提问,DLBCL的定义,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。,DLBCL的临床特征,可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性稍多见于女性淋巴结肿大40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期,DLBCL,WHO的2008年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为：中心母

3、细胞型免疫母细胞型间变型特殊的少见亚型如纵膈大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。,2008WHO将DLBCL分为三大类型,两种交界性(灰区)淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤,DLBCL的发生,干细胞,前B细胞,B1细胞,活化的淋巴样母细胞,免疫母细胞,浆细胞,边缘带细胞,生发中心,淋巴结,抗原刺激,滤泡母细胞,中心母细胞,中心细胞,生发中心DLBCL,非生发中心DLBCL,在我们了解DLBCL的基因表型和诊断之前，首先介绍一下B细胞的发育和DLBCL的发生。幼稚的B细胞一开始是在骨髓里发生的

4、。骨髓里一部分干细胞分化为前驱B细胞，分化成熟后迁徙到外周淋巴组织里，如扁桃体、淋巴结等。我们以淋巴结为例，刚好成熟的淋巴细胞就是B细胞，我们也叫做“童贞”细胞，它没有受到过抗原刺激。B1细胞迁徙到淋巴结皮质聚集成一堆，我们把它叫做初级滤泡，如果不受到抗原刺激，就一直呆在这里。一但受到外来抗原刺激，B细胞就开始分化，有两个途径：一个是往上，马上变成了大细胞，即活化的淋巴样母细胞或免疫母细胞。这些细胞进一步分化为浆细胞，产生抗体，执行免疫功能。另一个途径就是细胞变大，变成了滤泡母细胞，然后再很快地进一步分化，成为中心母细胞，然后再进一步分化成熟变成中心细胞。当有了中心母细胞和中心细胞以后，原来的

5、初级滤泡就有了生发中心，有了生发中心的滤泡就叫做次级滤泡。中心细胞如果跟抗原信息吻合上，中心细胞就进一步分化、成熟，从生发中心出去变成边缘带细胞。边缘带细胞也可以进一步分化为浆细胞。我们现在都知道，淋巴瘤的发生和其他有些肿瘤发生是不一样的，有些肿瘤发生往往从干细胞就开始了，而淋巴瘤则可以发生在B细胞发育的各个阶段。弥漫大B细胞淋巴瘤可以从两个地方产生，一个是从生发中心里的中心母细胞产生，另一个是从外面的免疫母细胞和活化的淋巴样母细胞产生。也就是我们平常所说的生发中心或非生发中心DLBCL。两种不同来源的DLBCL，他们的预后是不一样的，我们在临床工作中就需要把他们区分开来。下面我们来看一下他们

6、各自的基因表型。,生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系,生发中心B细胞,记忆细胞,浆细胞,“童贞细胞”,DLBCL的病理诊断,典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-,诊断有赖于病理检查,初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视,DLBCL的分期,L

7、isterTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6,DLBCL的体能状态评分,DLBCL的预后判断-临床IPI,国际预后指数(IPI),年龄调整的国际预后指数(aaIPI),年龄：60岁体能状态评分：2分LDH：正常值结外受累部位：2个疾病分期：III或IV期,适用于年龄60岁的患者,体能状态评分：2-4LDH：正常值疾病分期：III或IV期,TheInternationalNon-HodgkinsLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:98794,DLBCL的治疗前评估,病史体格检查：一般状况、行为状态

8、评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT,疗效标准(非PET-CT),*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。,ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244

9、,修正疗效标准(含PET-CT),SPD，最大垂直径乘积之和,ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86,修正疗效标准(含PET-CT),SPD，最大垂直径乘积之和,ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86,DLBCL的治疗历程,FisherRI,etal.NEnglJMed1993;328:10026,美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。,2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了

10、DLBCL的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。,DLBCL的分层标准,预后较差,aaIPI=1和/或伴大包块,13%,年轻(80岁）若无心功能不全，则推荐6R-miniCHOP21若存在心功能不全，则慎用阿霉素。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗。,CNS预防治疗,高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的危险。睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。,复发/难治性DLBCL,30%的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差,复发/难治

11、性DLBCL的治疗推荐,拟行干细胞移植的患者,一线治疗方案,R-CHOP:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松R-剂量调整EPOCH:利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔单抗+减剂量的CHOP(1/2_1/3)左心功能不全的患者一线方案R-CEOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松)R-CDOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)一线巩固治疗：治疗后达CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。,二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案,并发症的治疗,1、中枢神经系统侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸

12、和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C或3.5g/全身性MTX作为预防；若患者同时存在CNS实质受累则考虑行全身MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C+3.5g/全身性MTX.2、心脏毒性的防治主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年的患者尤为重要。ADM在450-550mg/，EPI低于900mg/,米托蒽醌小于140mg/,并发症的治疗,3、乙肝病毒再激活使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起HBV的再激活，导致爆发性肝炎等严重后果。在治疗前应监

13、测HBSAg,若阳性应启动抗病毒治疗，并密切检测HBV各指标的变化，在完成肿瘤治疗后至少半年内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。,DLBCL的随访,血常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、心电图、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查,总结,CD20单克隆抗体的出现使DLBCL的治疗有了突破性进展。初诊时正确对患者进行危险度分层至关重要（IPI,B细胞来源，doublehit)分层后依据危险度给予足量足疗程治疗部分高危患者可行一线自体干细胞移植PET用于DLBCL的疗效评价阳性预测值低我们中国医生应当切实遵循指南，为癌症患者做出更合适的选择，共同提高疾病的治愈率和患者的生活质

14、量。,左室射血分数的临床意义,1、目前是测定左室功能的最常用的指标2、根据不同方法测定的左室射血分数其临床意义不同，对有节段性运动异常者应用二维法测定射血分数，将来最好用三维3、左室射血分数与病人的临床症状并不完全相一致4、在分析左室射血分数时应同时注意左室舒张末径和左室舒张末容量，对估计病人的心脏代偿能力有一定的价值,成人(70岁)二维超声心动图正常男女参考值,左室内径舒张末期42.2-44.7mm(女性)44.8-47.9mm室壁厚度舒张期室间隔6.47-9.09mm(女性)8.29-9.50mm后壁6.72-8.71mm(女性)8.21-9.18mm缩短分数37-41%(女性)34-40

15、%射血分数61-68%(女性)57-66%左房内径26.2-32.7mm(女性)27.8-34.2mm右室内径（舒张）19.3-22.8mm(女性)18.9-24.0mm右房内径26.8-33.7mm(女性)29.8-36.2mm,护理诊断,1.有感染的危险：与患者留置PICC导管及化疗后骨髓抑制有关2.潜在并发症：与化疗药物不良反应有关3.营养失调：低于机体需要量4.潜在并发症：出血与血小板及凝血功能异常有关5.电解质紊乱：与血钾低有关6.气体交换受损：与体液过多、心力衰竭有关7.体液过多：与心功能不全有关8.活动无耐力：与心功能不全有关9.知识缺乏：缺乏疾病相关知识10.并发症：心力衰竭1

16、1.体温过高：与肺部感染有关12.焦虑与恐惧：与患者长期处于疾病状态有关13.潜在并发症：猝死,有感染的危险：与患者留置PICC导管及化疗后骨髓抑制有关,目标：患者未发生感染症状护理措施：1、做好保护性隔离，减少人员探视，减少活动。2、医护人员接触病人前后，认真洗手。3、保持空气新鲜，病房用928消毒液擦拭，打扫。4、发热时协助患者及时增减衣服。5、协助做好个人卫生，指导患者培养良好的卫生习惯。6、每日评估导管在位及伤口情况，每周按时换药，发现贴膜卷边或脱落，出汗多时及时更换；换药时严格遵守无菌操作原则。7、患者诉伤口瘙痒、疼痛或发红时及时处理，指导患者活动；评价：患者未发生PICC导管感染，

17、体温正常,潜在并发症：与化疗药物不良反应有关,目标：5患者理解化疗药物不良反应并知晓预防措施护理措施：1、输注化疗药物时注意药物不良反应及配伍禁忌，遵医嘱合理安排用药，必要时心电监护监测患者生命体征，及时发现及纠正过敏反应。2、中心静脉（PICC）用药，减少化疗药的外渗及静脉炎发生。3、落实口腔护理，防止口腔粘膜炎发生。4、指导患者进食。5、定期检查血象，了解化疗药物效果及骨髓抑制程度,抑制期加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药。评价：患者化疗后不良反应严重,营养失调：低于机体需要量,目标：患者体重未减轻护理措施：1、患者化疗期间有恶心、呕吐时，在餐后半小时可给予止吐药，增

18、加止吐药疗效。2、输注白蛋白。3、进食高蛋白高维生素清淡易消化饮食。4、根据病情，请营养科制定营养计划。5、每周监测体重1次,以了解营养状况。评价：患者体重未减轻,潜在并发症：出血与血小板及凝血功能异常有关,目标：患者未发生出血护理措施：1、卧床休息，指导床上排便，减少探视，避免刺激。2、观察及预防出血：口腔、皮肤、二便及意识、生命体征（注意颅内出血的表现）。3、进食清淡易消化食物，保持排便通畅。4、避免剧烈咳嗽。5、监测血常规血小板和凝血常规。6、止血药物的使用及血制品的输注。评价：患者未发生出血,电解质紊乱：与血钾低有关,目标：血钾正常护理措施：1、控制病因：尽早治疗原发病。2、补钾：能口

19、服的尽早口服补佳泰或10%氯化钾溶液，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点。1）尿少不补钾，成人尿量每小时不得少于30ml2）浓度不过高，不得高于0.3%.3）滴速不过快，滴速控制在60滴/min以下。4）总量不过多，每日补钾量不得高于68g.3、鼓励进食富含钾的食物：香蕉、橙子、土豆、菠菜等4、定期监测血生化指标评价：患者血钾恢复正常,气体交换受损：与体液过多、心力衰竭有关,目标：患者诉心慌气喘症状缓解护理措施：1、给予病人舒适的体位,如抬高床头、半卧位,高枕卧位,励病人咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。2、遵医嘱给于吸氧,并保持输氧管道通畅，持续低流量吸氧。3、保持病房合适的温度和湿度。4、不断安

20、慰病人,给予精神上的安抚和支持。5、密切观察生命体征及病情变化，以及血氧饱和度变化。6、遵医嘱予利尿剂并观察疗效。7、减少活动。评价：患者诉心慌气喘较前缓解,体液过多：与心功能不全有关,目标：双下肢水肿较前消退护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗。2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染。3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生。4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡。5、用枕头抬高浮肿肢体，禁止两腿交叉，定时变换体位。6、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。评价：患者双下肢水肿较前消退,活动无耐力：与心功能不全有关,目标：患者活动能力增加，能基本生活自理护理措施

21、：1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷，如发生活动后疲惫或出现呼吸困难应立即停止活动。2、卧床休息，必要时暂时改为床上排泄，使用利尿剂的患者保留导尿，以便观察尿量，减少活动量。3、指导患者了解活动无耐力的原因及限制活动的必要性，避免增加心脏负荷。4、指导患者进行肢体活动，主动和被动运动，防止静脉血栓形成。评价：患者心功能仍差，生活需家人协助,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,目标：患者能掌握疾病相关知识并配合治疗护理措施：1、向患者及家属讲解疾病及用药相关知识；指导心力衰竭发作的诱因及预防措施；2、告知患者导管维护相关知识；3、嘱患者保持乐观开朗的心态，避免情绪及激动；4、告知心力衰竭活动相关知识。评价：患者对心力衰竭知识有所了解,并发症：心力衰竭,目标：患者心力衰竭有所改善护理措施：1、向患者及家属解释说明心衰的诱因：上感、劳累、情绪激动等及预防措施；2、出现急性左心衰的措施：（1