儿科重症药疹诊断及治疗.ppt

1、重症大疱型药疹的早期诊断和处理,2014.3.19湖北省妇幼保健院儿童重症医学科夏治,概述,药疹表现形式：临床和病理上呈现显著的异质性（heterogeneity）；大疱型药疹（bullousdrugeruption,BDE):部分类型药疹可表现为水疱或大疱，见于固定型药疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹（pseudoporphyriadrugeruption）、大疱型类天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等,重症大疱型药疹：（Severebullousdrugeruptions,SBDEs）,重症多形红斑（erythemamultiformemajor,EMm）Stevens-Johnson综

2、合征（Stevens-Johnsonsyndrome,SJS）中毒性表皮坏死松解（Toxicepidermalnecrolysis,TEN）国内常称“大疱性表皮坏死松解”（Bullousepidermalnecrolysis,BENL）,重症多形红斑（erythemamultiformemajor,EMm）,Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome,SJS）,中毒性表皮坏死松解（Toxicepidermalnecrolysis,TEN）,历史回顾,VonHebra（1866）首报“多形性渗出性红斑”Stevens及Johnson（1922）报告：急性

3、皮肤粘膜损害为主要表现的“Stevens-Johnson综合征”Lyell（1956）首报“中毒性表皮坏死松解”，统称“Lyell综合征”Melish及Glasgow（1970）证实以表皮内疱为主的病例由金葡菌噬菌体组55/71型引起，命名为“葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”（Staphylococcalscaldedskinsyndrome，SSSS）,关注SBDEs的理由,发病有增多趋势；生命威胁较大；命名含义的混乱及病因学解释不一样；治疗对策需再认识。,SBDE的早期诊断意义,及时发现，及时停药早期治疗，提高疗效改善预后，减少纠纷,SBDE的早期诊断三要素,共同特征：以红斑、水疱、粘膜出血、

4、糜烂为主；发热：常为早期症状，而且可以发生在皮疹出现前；粘膜受累：粘膜受累的频率依次为口咽部、眼、生殖器和肛门，通常于皮损前13天出现。,SBDE的早期诊断三个富有挑战的诊断点,麻疹样红斑：感染（麻疹、CMV、EBV）333:1600,SBDE的病因诊断容易忽视的药物,人工合成的抗生素（喹诺酮类药物等）；生物制剂的使用问题（IFN等）；中药（“纯中药”等）；食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题,分型共识,对SBDEs分类根据：单个皮损特征表皮剥脱（Skindetachment）占体表面积（Bodysurfacearea,BSA）比例（Bastuji-Garin等，1993）,分型共识A：皮疹特

5、征界定,靶样损害常为SBDEs的特征性表现，具有重要诊断价值，但并非关键。,典型的靶形损害界定,典型靶样疹：三层同心带区（紫红色盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）,不同皮损类型的界定,类型皮损表现特征典型靶形损害单个圆形不规则的环状损害，直径3cm，界限（typicaltarget）清楚，至少可以分出3个带区高起的不典型靶形损害圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但仅（raisedatypicaltarget）有2个带区，或界限不清扁平的不典型靶形损害圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界限（flatatypicaltarget）不清，呈扁平，除中央因水疱可高起斑疹伴或不伴水疱非可触性红斑或紫癜

6、样斑丘疹。边缘不规则，(maculeswithorwithoutblister)可以相互融合。水疱可发生在部分或全部斑疹,分型共识B：各型特点界定,EMm除粘膜损害外，具典型的靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。SJS除粘膜损害外，常为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹；表皮剥脱面30%BSA。SJS/TEN皮损具SJS及TEN特点；表皮剥脱范围在1030%BSA。,SBDE临床分型,分型临床表现大疱型多型红斑表皮剥脱30%BSA，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平（TENwithspots）不典型靶形损害。不伴斑疹的TEN表皮剥脱30%BSA，大片表皮剥脱，无紫癜样斑疹(TENwithoutspots

7、),SBDE的治疗,病因治疗针对病理生理治疗支持治疗创面处理,病因治疗的原则,原则：停用一切可疑的致敏药物；愈早停用致敏药物的病例，其预后越好；基础疾病和SBDE的权衡问题关键治疗药物的停用和替代抗结核药物：同类中选择（INHPASRFP）喹诺酮药物抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等镇静抗癫痫药物：安定的使用,病因治疗中的病毒感染问题,病毒感染可增加药物变态反应的发生率；病毒感染中以单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV等为主；人疱疹病毒6型（HHV-6）存在再激活现象，表现为药物介导的迟发性，异型淋巴细胞、显著淋巴结肿大和多峰型病情波动表现抗病毒治疗价值有限（已经激活的免疫反应无价值）,

8、针对病理生理治疗,药物选择（皮质激素、IGIV、环孢素等）药物剂量疗程,糖皮质激素应用,目前观点：及时、足量效果：促进皮损愈合，改善全身情况，缩短病程，降低病死率。给药方式：根据临床类型和使用时机，可用氢化可的松200600mg/日，病情平稳后逐渐缓慢减量，疗程1014天。必要时可采用冲击疗法，如甲泼尼松，每日1g，连用3天。近期主张依患者体重、病情进展程度先用亚剂量疗法，即每日0.5g，连用23天后视病情变化减量或逐渐增加剂量。,糖皮质激素应用注意的问题,注意点：24h连续(或分2次)、缓滴；勿随意更换制剂品种；勿随意改变给药途径；病情稳定后缓慢减量；静滴停止后酌用维持量；密切观察副反应。治

9、疗后病情反复需注意排除I激活,大剂量丙种球蛋白冲击疗法,皮质激素冲击疗法不能阻止病情发展，或有并发重症感染的征象，可按0.20.4g/kg/日剂量静脉注射丙种球蛋白，连用3天；大剂量注射丙种球蛋白可出现一系列副反应，轻者可有恶寒、发热、头痛、肌肉痛、颜面潮红、血压变化、恶心和胸痛等，重者偶可发生休克、无菌性脑脊髓膜炎、急性肾衰、血小板减少和肺水肿,支持治疗,抗感染治疗问题脏器功能支持水电酸碱失衡的纠正对症治疗,处理原则-脏器功能支持,肾功能衰竭1.分析原因（肾前性、肾性、肾后性，注意并发急性肾小管坏死）2.观察指标（记录出入量、血压等）3.氮质血症（生化指标、原因分析、由此引起的并发症）4.处

10、理（高血容量、高钾血症、透析等）,处理原则脏器功能支持,肝脏功能衰竭1.常见药物及其分析2.肝损害指标判断3.处理（保肝、支持等）,处理原则脏器功能支持,呼吸衰竭1.分析原因（多继发于肺部感染或其他脏器功能衰竭或原发病）2.临床判断（呼吸、血气分析等）3.处理（呼吸道通畅、吸氧、正压呼吸等）,影响BENL预后的多因素分析1.年龄：51岁6/12死亡(50%)。治愈组32例，平均35.6岁；病死组11例，平均59.8岁。2.皮损范围：病死组几均为全身性，伴粘膜损害；治愈组8/32为非全身性，4例无粘膜损害。,3.血浆尿素氮：病死组10/11增高(8.9mmol/L);治愈组无一例增高。4.激素起

11、用时间：病后4日内起用，3/31(9.7%)病死；病后525日起用，8/12(66.7%)病死。5.并发感染：病死组均伴一种以上感染；治愈组7/32伴感染。,常见其他皮疹,SSSS川崎病药物超敏反应手足口病麻疹红人综合征。,川崎病,萄球菌性烫伤样皮肤综合症（staphylococcalscaldedskinsyndrome）,本症是以全身泛发性红斑、松弛性大庖及大片表皮剥脱为特征的急性皮肤病。大多数发生于婴儿，偶见于成人。主要为凝固酶阳性的噬菌体组71型金黄色葡萄球菌，此菌产生的毒素可以引起小儿的皮肤松解坏死，其他病原菌为链球菌、溶血性链球菌,【临床表现】1.面部（尤其口周）或颈部开始出现2.

12、两、三天内扩展全身3.局部皮肤潮红，基底上出现水疱4.触痛明显，疱壁薄易破，尼氏征阳性5.发热、腹泻【并发症】支气管肺炎、败血症、脓肿、坏疽、噬血细胞综合症,红人综合征,常见于首次静脉使用万古霉素的患者。多在开始输液410min后发生。也可在输完液以后不久出现。其他途径使用万古霉素（如口服、腹膜内注药）及其他药物，如环丙沙星、两性霉素B、利福平、替考拉宁等也可引起该综合征。,药物超敏综合征,药物超敏综合征是具有药物过敏和病毒感染复合特征的一种疾病,致敏药物较为局限,具有迟发性、迁延性,常伴有重要脏器损害等特点。药疹是由于药物过敏引起的,但近年来对于重症药疹的临床研究发现,部分患者虽然祛除了致敏药物,其病情仍进行性恶化,深入研究发现,此类患者体内存在潜伏感染病毒的再激活,常见者为人疱疹病毒6型(humanherpesvirus6,HHV-6)。这类药疹的致敏药物较为局限,潜伏期一般在服药后3周以上,曾称之为过敏综合征。,临床表现,初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害,大多伴有颜面部肿胀,口周及口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹,但无Stevens-Johnson综合征(SJS)样的坏死性损害,皮损逐渐相互融合,发展成为红皮病颈部淋巴结增大;肝、肾功能异常;外周血白细胞升高、出现异形淋巴细胞、嗜酸性粒细胞升高。,具