抗菌药物的合理应用-全院医师培训课件

孟庆永抗生素合理应用探讨4/23/20251抗菌药物应用案例－合理？4/23/20252何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效平安风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济4/23/20253内容抗菌药物合理应用的理论根底常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及本卷须知抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用部位及机制抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物预防性应用的根本原那么特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的根本原那么抗菌药物联合应用的根本原那么4/23/20254抗菌药物合理应用管理的相关内容抗菌药物临床应用管理抗菌药物的分级管理细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理抗菌药物临床应用监测和合理用药质控4/23/20255常用抗菌药物的分类4/23/202564/23/20257青霉素类抗菌谱及适应症天然青霉素类－主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素〔风湿热预防〕耐青霉素酶青霉素－主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属〔甲氧西林耐药者除外〕感染苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林广谱青霉素类(氨基类)－主要适用于G+球菌、局部G-杆菌所致感染氨苄西林(肠球菌感染首选)、阿莫西林抗铜绿假单胞菌青霉素类－主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林4/23/20258青霉素类临床使用本卷须知无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反响〔青霉素脑病〕。(另外赫氏反响:钩体病、梅毒，寒热咽痛等病症〕钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活，在近中性溶液中稳定。4/23/20259头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素：分为四代第一代头孢菌素－主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌注射剂：头孢唑林(外科预防用药)、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替唑口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素－对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对局部G-杆菌较第一代强注射剂：头孢呋辛(外科预防用药)、头孢替安口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯4/23/202510头孢菌素类抗菌谱及适应症4/23/202511头孢菌素类抗菌谱及适应症4/23/202512头孢菌素类抗菌谱及适应症所有头孢菌素类对以下细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌肠球菌属〔天然耐药〕故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。4/23/202513头孢菌素类临床使用本卷须知禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反响，用药期间及治疗结束后72小时内应防止摄入含酒精饮料。4/23/2025144/23/202515用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。如发生过敏反响，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。4/23/202516氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，局部品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌根本无作用链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星－对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染妥布霉素主要局部应用4/23/202517氨基糖苷类抗菌谱及适应症所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染4/23/202518氨基糖苷类临床使用本卷须知该类药均具肾毒性、耳毒性〔耳蜗、前庭〕和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞病症。一旦出现先兆，须及时停药。〔老年人易无视、不可逆损坏〕由于抗菌谱和其毒性反响，不宜单独用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量防止使用本类药物本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。〔过敏反响钙剂、肾上腺素等〕4/23/202519大环内酯类抗菌谱及适应症老大环内酯类：主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物

常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强

常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素4/23/202520大环内酯类临床使用本卷须知红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反响。肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，参加生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。在碱性环境中抗菌活性较强，不易透过血脑屏障4/23/202521林可酰类抗菌谱及适应症主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌〔肠球菌属除外〕及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。包括林可霉素、克林霉素4/23/202522林可霉素类临床使用本卷须知本类药物有神经肌肉阻滞作用，应防止与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎的发生。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注，不可静脉推注。4/23/202523四环素类抗菌谱及适应症常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素、替加环素和米诺环素。抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药。适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反响显著痤疮的治疗本类药可用于对青霉素抗生素过敏的破伤风，梅毒等。4/23/202524氯霉素类抗菌谱及适应症常用品种：氯霉素、甲砜霉素抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。〔抑制骨髓造血〕适应症：细菌性脑膜炎和脑脓肿伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染4/23/202525糖肽类抗菌谱及适应症常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等适应证耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌〔MRSA)〔头孢菌素作用较小〕、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌〔MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度疑心革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差4/23/202526糖肽类临床使用本卷须知不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。妊娠期患者应防止应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。应防止将本类药物与各种肾毒性药物合用。4/23/202527磷霉素类抗菌谱及适应症抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。4/23/202528磷霉素类临床使用本卷须知4/23/202529氟喹诺酮类抗菌谱及适应症常用品种：第三代〔环丙、氧氟沙星、洛美〕第四代喹诺酮类(克林沙星、加替沙星)抗菌谱：三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。四代作用特点对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强对厌氧菌的抗菌作用增强对革兰氏阴性杆菌与三代相仿不良反响较三代少见4/23/202530氟喹诺酮类抗菌谱及适应症4/23/202531氟喹诺酮类抗菌谱及适应症呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。4/23/202532氟喹诺酮类临床使用本卷须知18岁以下未成年患者防止使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应防止同用。妊娠期及哺乳期患者防止应用本类药物。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反响，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统根底疾病的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药。本类药物可能引起皮肤光敏反响、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。4/23/2025334/23/202534过敏反响多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及有过敏史患者应防止使用。可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功能。肝病、肾病患者应防止使用。可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下儿。易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。4/23/202535硝基咪唑类抗菌谱及适应症4/23/202536硝基咪唑类临床使用本卷须知妊娠早期〔3个月内〕患者应防止应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统根底疾患及血液病患者慎用。双硫伦样反响，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。4/23/202537抗菌药物作用分类－对细菌的作用4/23/202538各类抗菌药作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别细胞壁PBPs抑制转肽酶、内肽酶活性，阻碍细胞壁粘肽交叉联结β内酰胺类多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽类丙酮酸转移酶抑制酶活性，干扰粘肽合成第一步磷霉素类细胞膜磷脂与细胞膜结合，导致膜通透性增加多粘菌素4/23/202539各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别核糖体50S亚基影响肽链延伸，抑制细菌蛋白质的合成大环内酯类林可霉素类氯霉素类30S亚基影响肽链延伸，抑制蛋白质的合成四环素类影响肽链起始、延长、终止过程，抑制蛋白质合成氨基糖苷类4/23/202540各类抗菌药作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别细胞核DNA回旋酶－G-杆菌拓扑异构酶Ⅳ－G+球菌阻止DNA复制和分离喹诺酮类RNA聚合酶抑制mRNA的转录利福霉素类DNA还原产物使DNA链断裂硝基咪唑类呋喃类二氢叶酸合成酶抑制叶酸代谢，阻止核酸及蛋白质合成磺胺类二氢叶酸还原酶甲氧苄啶4/23/202541细胞壁细胞膜细胞核核糖体多粘菌素

增加细胞膜通透性大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类

阻止蛋白质合成各类抗菌药的作用部位及机制4/23/202542抗菌药物治疗性应用的根本原那么诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)及人体内过程特点(吸收、分布、代谢和排出过程)选择用药综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案4/23/202543抗菌药物治疗方案制定制订抗菌药物治疗方案考虑因素病原菌、感染部位及病情、抗菌药物作用特点患者病情：包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况抗菌药物治疗方案包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等4/23/202544制订治疗方案时遵循的原那么品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易到达的部位的感染－治疗剂量高限；单纯性下尿路感染－治疗剂量低限。给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量防止局部用抗菌药治疗。局部应用只限于－鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜外表的感染；防止将全身应用的品种作局部用药。4/23/202545制订治疗方案时遵循的原那么给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药。消除半衰期短者，应一日屡次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次疗程：一般宜用至体温正常、病症消退后72～96小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。4/23/202546抗菌药物预防性应用的根本原那么4/23/202547抗菌药物预防性应用的根本原那么4/23/202548特殊病理生理状况患者应用根本原那么肾功能减退患者抗菌药物的应用无或低肾毒性，主要经肝-肠排出－正常使用无或低肾毒性，主要经肾排出－调整给药剂量及方法高肾毒性－防止使用或减量及个体化给药并监测肾功肝功能减退患者抗菌药物的应用无明显肝毒性，主要由肾排泄－正常应用无明显肝毒性，主要由肝脏去除－正常应用或减量给药主要经肝脏去除，对肝有毒性－应防止使用经肝、肾两途径去除，但肝毒性不大－仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用4/23/202549特殊病理生理状况患者应用根本原那么老年患者抗菌药物的应用组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的2/3～1/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物新生儿、小儿患者抗菌药物的应用重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高〔！〕防止应用毒性大的抗菌药物、需减量应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反响者，应防止选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳4/23/202550抗菌药物联合应用的目的及原那么联合应用目的提高抗菌效能降低不良反响发生防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原那么－获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌4/23/202551抗菌药物联合应用的指征病原菌未明的严重细菌感染免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染单一抗菌药物不能控制的混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。4/23/202552常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效

增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类4/23/202553抗菌药物联合应用的本卷须知联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反响将