感染性心内膜炎

感染性心内膜炎

infectiveendocarditis南昌大学第三附属医院心内一科副主任医师陈晖主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断标准治疗概述急性心内膜炎(acute,AIE)亚急性心内膜炎(subacute,SIE)感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。传统分类:自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)人工瓣膜心内膜炎(prothetic

valveendocarditis)静脉药瘾者心内膜炎(endocarditisinintravenousdrugabusers)临床分类:2021版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为四类：

临床分类病因链球菌65%亚急性—草绿色葡萄球菌25%急性—金黄少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。发病机制血液动力学因素非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物亚急性至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：血液动力学因素主要发生于器质性心脏病:首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等

高压腔低压腔瓣口先天缺损高速射流湍流二尖瓣反流面对的左心房壁主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关未闭动脉导管的肺动脉壁内皮细胞二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面室间隔缺损的间隔右心室侧赘生物形成非细菌性血栓性心内膜炎心内膜损伤血小板聚集胶元纤维暴露血小板微血栓纤维蛋白沉着结节样无菌性赘生物〔是细菌定居瓣膜外表的重要因素〕短暂性菌血症皮肤黏膜、口腔、消化道感染细菌入血循环中的细菌定居在无菌性赘生物上感染性心内膜炎细菌感染无菌性赘生物发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的时机频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。发病机制急性

尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累特征急性亚急性中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌病理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活心内感染和局部扩散赘生物阻塞瓣口瓣叶破损穿孔,腱索断裂感染局部扩散瓣环、心肌脓肿传导组织破坏乳头肌断裂或室间隔穿孔化脓性心包炎赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞组织器官梗死、脓肿脓栓破坏动脉壁或栓塞管壁血管血管壁坏死细菌性动脉瘤血源性播散心外部位迁徙性脓肿免疫系统激活脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮肤黏膜体征)心肌炎细胞和体液介导的免疫系统被激活引起:临床表现发热是IE最常见的病症亚急性:全身不适、乏力、食欲不振，T<39°C急性:呈爆发性败血症过程、高热、寒战临床表现心脏杂音80％～85%可闻及心脏杂音，可由根底心脏病和〔或〕心内膜炎导致瓣膜损害所致原有心脏杂音强度↑、多变或出现新杂音发热者新出现A2-DM，高度疑及急性IE临床表现周围体征瘀点Roth斑Janeway损害Osler结节线状出血瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节

指〔趾〕垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑临床表现动脉栓塞发生率：20％～40％，尸检检出的亚临床型更多脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位肺循环栓塞(左向右分流及右心内膜炎)临床表现感染的非特异性病症脾大:见于15%～50%的患者、常见于病程>6周者，急性者少见贫血:较常见，感染抑制骨髓所至并发症心脏心力衰竭心肌脓肿急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎并发症细菌性动脉瘤：多见于亚急性者，累及近段主动脉、脑、内脏、四肢转移性脓肿：多见于急性患者多发生于肝、脾、骨髓、神经系统并发症神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症肾脏肾动脉栓塞和肾梗死局灶性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿实验室和其他检查常规检验尿液镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，WBC正常或轻度↑、核左移，ESR↑免疫学检查25%高丙种免疫球蛋白，80%免疫复合物阳性，50%RF阳性〔病程>6周者)实验室和其他检查实验室和其他检查X线检查肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽CT扫描脑:梗死、脓肿、出血实验室和其他检查心电图偶见AVB、BBB〔提示瓣环/室间隔脓肿〕或AMI超声心动图经胸检出50%～75%的赘生物经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性>95%赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确根底心脏病和心内并发症Duke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全诊断IE的超声心动图三项主要标准赘生物脓肿人工瓣膜裂开〔超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动〕超声心动图不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变〔二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜〕、赘生物很小〔<2mm〕已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物Duke诊断标准Duke诊断标准次要诊断标准根底心脏病或静脉滥用药物史发热，体温≥38℃血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反响：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准Duke诊断标准诊断确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。治疗抗微生物药物治疗早用，送3～5次血培养后即开始治疗用杀菌剂，足量足程静脉用药为主经验治疗：急性者:针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌别离出病原微生物时,依药敏调整治疗治疗金黄色葡萄球菌〔急性者的常见致病菌〕苯唑西林〔oxacillin，新青Ⅱ号〕如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选青霉素，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星青霉素过敏者选择头孢曲松真菌感染两性霉素B或氟康唑治疗预后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般≥6个月治愈后的5年存活率仅60％～70％