意外工伤责任协议书

意外工伤责任协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生意外工伤事故，为妥善解决乙方工伤事宜，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、事故详情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致______（具体伤害情况，如骨折、烧伤等）。事故发生后，乙方被立即送往______医院进行救治，目前乙方伤情已稳定，但仍需后续治疗及康复。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方工伤治疗及康复情况，要求乙方提供相关病历、诊断证明等资料。根据法律法规及本协议约定，对乙方工伤赔偿事宜进行审核与监督。2.义务负责为乙方申请工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相应费用。按照国家法律法规及本协议约定，及时向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤理赔相关手续，提供必要的证明材料。在乙方工伤治疗期间，按照不低于当地最低工资标准的______%向乙方支付停工留薪期工资。停工留薪期根据乙方伤情及医生建议确定，最长不超过______个月。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。有权享受国家规定的工伤医疗待遇，包括但不限于在协议医疗机构就医、按照规定报销医疗费用等。在工伤治疗及康复期间，有权获得甲方的关心和照顾。2.义务积极配合甲方进行工伤认定及劳动能力鉴定，如实提供相关资料和信息。按照医生建议进行治疗及康复，遵守医疗机构的各项规章制度。在工伤治疗期间，不得从事与康复治疗相冲突的工作或活动。及时向甲方通报工伤治疗及康复情况，如有病情变化或需要调整治疗方案，应提前告知甲方。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费用1.乙方因本次工伤事故所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由甲方负责向工伤保险基金报销。报销金额以工伤保险基金实际支付为准。2.对于工伤保险基金报销范围内的自付部分以及超出工伤保险基金报销范围的医疗费用，由甲方承担______%，乙方承担______%。（二）停工留薪期工资甲方按照不低于当地最低工资标准的______%向乙方支付停工留薪期工资，共计______元。停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止。（三）伤残补助金经劳动能力鉴定，乙方伤残等级为____级。甲方按照乙方月工资______元的标准，向乙方支付一次性伤残补助金，共计______元。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.一次性工伤医疗补助金：根据当地工伤保险政策规定，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金______元。2.一次性伤残就业补助金：甲方支付乙方一次性伤残就业补助金______元。（五）其他费用1.乙方工伤康复期间的康复费用，经甲方审核确认后，按照实际发生金额由甲方承担______%，乙方承担______%。2.乙方住院期间的护理费，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，甲方支付乙方住院护理费共计______元。3.乙方因工伤事故产生的交通费、食宿费等合理费用，经甲方审核确认后，按照实际发生金额由甲方承担。以上各项工伤赔偿款项共计______元，甲方应在本协议签订后的______个工作日内支付给乙方。四、后续治疗及康复1.乙方工伤后续治疗及康复方案应根据医生建议确定。如需继续治疗或康复，乙方应提前______天告知甲方，并提交相关治疗计划和费用预算。2.甲方应积极协助乙方办理后续治疗及康复所需的各项手续，并按照本协议约定承担相应费用。3.乙方在后续治疗及康复期间应遵守医生的嘱咐，定期到医院复查，如因乙方自身原因导致治疗延误或康复效果不佳，乙方应自行承担相应后果。五、保密条款1.双方应对因履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，如未如实提供相关资料、擅自中断治疗或从事与康复治疗相冲突的工作等，导致甲方无法正常办理工伤理赔手续或增加甲方赔偿责任的，乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款项，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.任何一方违反保密条款的约定，应向对方支付违约金______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙