等级医院评审院感要求

等级医院评审

院感工作要求

1等级医院评审医院感染管理的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实虚实相结：记录准确完善，操作标准

强调：表达持续质量改进2质量持续改进发现问题+查找原因+解决问题+有成效+提出新目标=持续改进

3二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条，583款.其中核心条款3条/33★4标准条款的通过要求第一章至第六章评审结果5二级综合医院评审标准实施细那么

——感染管理涉及章节6二级综合医院评审标准实施细那么

——感染管理涉及章节第4章医疗质量平安管理与持续改进八、重症医学科管理与持续改进★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。九、感染性疾病管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进7二级综合医院评审标准实施细那么

——感染管理涉及章节8二级综合医院评审标准实施细那么

——感染管理涉及章节9等级医院评审医院感染管理的特点

评审方法：多部门参与追踪法调查访谈评审依据：循证注重落实10医院感染管理涉及工作部门11院感检查涉及多个部门12医院感染管理评审工作主要参与者

医院分管感染管理工作的领导医院感染管理部门专职人员医务科科长、护理部主任等临床重点部门负责人临床药师从事微生物检测的检验科工作人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员临床科室的医务人员13院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；制定规章制度及督查落实；医院感染监测资料的总结分析、反响与上报；培训；监测：目标性监测、爆发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDR的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医疗废物和污水处理；。。。。。。14医院感染管理质量控制指标〔2021〕15感染管理科工作模式16资料准备17查医院文件、人事资料18

医院感染管理科

19医院感染管理科重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管理制度等医院感染病例监测的原始资料及统计资料〔发病率、漏报率、分析资料〕全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料医院感染病人标本检测阳性率统计重点科室环境监测等报告单20查阅感染管理科的相关资料

21查阅相关科室部门资料

职能科室：多部门协同管理、督查医务科护理部预防保健科质管办22查阅相关科室部门资料

药剂部门消字号消毒液的证件及登记本证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的卫生部卫生许可批件、经营许可证平安评价报告督查记录23查阅相关科室部门资料

设备部门一次性医疗用品证件及登记本证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证，无菌产品每批均需产品检验报告登记本：产品名称、生产或经营单位、三证编号、有效期督查记录24查阅相关科室部门资料

总务后勤部门医院污水处理医疗废物处理培训记录、日常运行记录、督查记录、监测记录25查阅相关科室部门资料

临床感染管理小组专人负责，建立相关台账及时记录定期检查、反响26

现场检查27282、感染管理科人员尽职尽力专职人员配备：1人/250张床位；由不同专业背景人员组成；提供专业资格证书、岗位培训证书〔感染管理工作满一年〕；科主任应有副高专业资格证书；参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；专职人员熟练掌握相关知识293、临床感染管理小组发挥作用小组组成：临床科室可以科或病区为单位设感染管理小组；小组由科/病区主任、护士长、监控医生及护士组成；小组职能：结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作有方案、有培训、监测、有执行、有督查；30需要全院人员知晓手卫生标准〔六步洗手法〕标准预防利器伤处理及报告HIV职业暴露处置流程多重耐药菌消毒与隔离医院感染报告流程等。。。。。。31严格执行手卫生标准抗菌药物合理应用医院感染管理根本知识培训重点环节、重点人群、重点部位感染监控多重耐药菌〔MDR〕的感染控制消毒与隔离措施的落实32严格执行手卫生标准3334重点要求实施制度、SOP实施方案、培训设施配备实施效果35手卫生手卫生设施：随机抽查重点部门和普通病房手卫生依从性：〔院、科二级自查与检查情况〕

手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒、外科洗手)

随机抽查、现场考核医院员工36直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前­接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。需要执行手卫生的指征3738这些场景别忘了做手卫生！三级查房应急演练考核医疗、护理操作还有哪些场景？。。。。。。。3940抗菌药物合理应用414243医院感染管理根本知识培训培训方案、内容培训形式方案实施、评价培训效果-----工作人员知晓44

?医疗机构医务人员三基训练指南?——医院感染管理请各位医生护士认真学习45重点环节、重点人群、重点部位感染监控464748重点要求对医院科室的风险评估有针对性开展监测工程、方案、实施细那么预防控制制度、流程、SOP控制重点、依据数据收集、统计、分析、反响、利用效果评价49重点关注5051医生应掌握医院感染爆发的概念和处置流程了解本科室里常见的医院感染类型——发热、腹泻？相关防控措施的落实？正确采集、送检标本？52多重耐药菌〔MDR〕感染控制诊断、监测、控制措施实施制度培训、效果多部门协作监测数据统计、分析、反响、使用控制措施落实53医务人员掌握多重耐药菌的定义标准处理流程：医生有“接触隔离〞的医嘱，医生和护士执行手卫生和消毒隔离措施每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息，以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息。54耐药菌管理：随机抽查工作人员知晓情况1，隔离标识2，医院相关制度落实3，工作流程合理4，接触隔离措施5，清洁消毒措施6，监测的耐药菌情况7，抗菌药物合理应用8，手卫生55消毒与隔离措施的落实5657③认真执行?医务人员手卫生标准?，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100％。④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。58消毒灭菌与隔离59重点部门、重点关注、重点检查60共同点建筑与布局合理建立各项规章制度并认真执行严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌严格无菌操作，强调手的卫生环境、物体外表消毒、保洁管理医院感染相关监测个人防护用品正确使用相关知识培训611、ICUICU目标性监测中“三管感染〞预防控制措施落实；预防和控制多重耐药菌的传播；抗菌药物的合理应用；手卫生执行情况；医院感染爆发演练；62ICU统计VAP发生率UTI发生率CRBSI发生率63643、消毒供给中心654、新生儿病房目标性监测中预防控制措施落实；暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等清洁消毒；手卫生执行情况；消毒隔离制度落实；665、血液净化中心透析用水及透析液监测与质量控制机器设备及物品外表的消毒乙肝、丙肝的预防医务人员手卫生置管室管理职业平安防护676、消化内镜中心消化内镜清洗、消毒流程、质量控制消毒剂正确使用附件灭菌与使用职业平安防护687、产房698、口腔科709、感染性疾病科

感染性疾病科及门诊、分诊点，其建筑标准、医疗设备和设施根本符合标准工作人员知识培训符合要求消毒与防护用品配备完整，分级防护措施适宜传染病处置、职业暴露应急演练7110、检验科结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理程序严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套

可能接触血液、体液时戴手套，手套一人一用一废弃

职业暴露的处置培训及演练7210、检验科废物及废弃标本管理符合要求医疗废物分类放置，配置并标准使用符合要求的专用利器盒含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理7311、病理科分区、布局合理，有严格的消毒及核查制度保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台外表及地面进行清洁和消毒。污染严重时须及时清洁、消毒剩余病理标本须按照“医疗废物〞规定置于专用密闭容器保存，保存时间≥2周，不可随意丢弃。7411、病理科有对废弃液体统一回收处理的制度与程序，确保置于专用容器内，由专人负责回收至医院医疗废物暂存处，交于严禁随意倾倒入下水道。7512、特殊检查室76医疗废物管理按照?医疗卫生机构医疗废物管理方法?重点：1、诊疗用品临床使用后的处理，防针刺伤2、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放3、垃圾袋防渗漏，院内密封运送4、废物不准露天存放，存放时间不得超过2天5、暂存处标志明