学生医疗协议书范本

学生医疗协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（学生）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________就读学校：________________联系地址：________________联系方式：________________鉴于乙方作为学生在学习和生活期间可能需要接受医疗服务，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方接受医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容1.服务范围甲方同意为乙方提供包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、预防保健、康复护理等全方位的医疗服务。具体服务项目以甲方实际开展的医疗业务范围为准。2.服务标准甲方应按照国家和地方卫生行政部门制定的医疗质量标准和诊疗规范为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的安全性、有效性和合理性。甲方医护人员应具备相应的专业资质和技能，严格遵守职业道德和医疗操作规程。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定收取医疗费用。根据乙方的病情、身体状况及医疗需要，合理安排诊疗计划和措施，并有权调整或变更相关安排，但应提前告知乙方或其监护人。在紧急情况下，为保护乙方生命健康，有权采取必要的急救措施，但应及时通知乙方或其监护人。2.义务为乙方建立个人医疗档案，并妥善保管。医疗档案应包括乙方的基本信息、病史、诊疗记录、检查检验报告等资料。向乙方或其监护人如实告知医疗服务的内容、流程、风险及注意事项，保障乙方或其监护人的知情权。按照约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、高效、安全的医疗服务。在诊疗过程中，应认真负责地诊断病情，制定合理的治疗方案，并及时向乙方或其监护人通报病情变化及治疗进展情况。严格遵守医疗服务价格管理规定，明码标价，不得擅自提高收费标准或增加收费项目。向乙方提供详细的医疗费用清单，便于乙方或其监护人查询和核对。尊重乙方的隐私权，对乙方在诊疗过程中涉及的个人隐私信息予以保密。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隐私信息，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的医疗服务。有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及医疗费用等信息，对不明确的内容有权向甲方医护人员进行询问。在接受医疗服务过程中，如认为甲方的医疗行为损害其合法权益，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予合理的解释和处理。对甲方的医疗服务不满意时，有权向甲方投诉或向相关卫生行政部门反映情况。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情有关的信息，积极配合甲方的诊疗工作。如因隐瞒或不实告知导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照甲方的要求按时接受检查、治疗、服药等，遵守医嘱和医院的各项规章制度。未经甲方同意，不得擅自中断治疗或更改治疗方案。按照本协议约定及时足额支付医疗费用。如因乙方原因逾期未支付医疗费用，应按照国家有关规定或本协议约定承担相应的违约责任。尊重甲方的医护人员，不得侮辱、诽谤、威胁医护人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用标准1.甲方应按照国家和地方物价部门核定的收费标准收取乙方的医疗费用。具体收费项目及标准详见本协议附件《医疗服务收费清单》。2.如遇国家或地方物价部门调整医疗服务收费标准，甲方应按照新的标准执行，并及时通知乙方或其监护人。（二）支付方式1.乙方在甲方就诊时，应先支付挂号费、检查费、治疗费等部分费用。待诊疗结束后，按照实际发生的费用结算总医疗费用。2.乙方可选择以下支付方式支付医疗费用：现金支付：乙方或其监护人在结算医疗费用时，直接以现金形式支付给甲方。银行卡支付：乙方或其监护人可使用银行卡（如借记卡、信用卡等）在甲方收费窗口或通过医院自助缴费设备进行支付。第三方支付：乙方或其监护人可使用微信支付、支付宝等第三方支付平台在甲方指定的支付渠道进行支付。3.乙方如需要住院治疗，应在办理住院手续时按照甲方要求缴纳一定数额的住院押金。住院押金的数额根据乙方的病情及预计住院费用确定。待出院结算时，多退少补。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、标准或医疗操作规程为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。如造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；如造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及被扶养人生活费等。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方的隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿数额根据乙方的实际损失确定，但最低不低于人民币[x]元。3.若甲方擅自提高收费标准或增加收费项目，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方退还多收的费用。甲方应在接到乙方通知后的[x]个工作日内退还多收费用，并按照多收费用的[x]%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定如实告知病史等相关信息，影响甲方的诊断和治疗，导致不良后果的，乙方应自行承担相应责任。甲方有权要求乙方支付因乙方过错而增加的医疗费用。2.若乙方未按照甲方的医嘱和医院规章制度接受治疗，擅自中断治疗或更改治疗方案，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任。同时，乙方应按照本协议约定支付已发生的全部医疗费用，并承担因乙方违约给甲方造成的其他损失。3.若乙方逾期未支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付费用金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，直至乙方支付全部医疗费用及违约金为止。因乙方逾期支付费用导致的一切后果，由乙方自行承担。五、医疗风险及告知1.医疗行为具有一定的风险性，尽管甲方会尽最大努力提供安全有效的医疗服务，但仍可能存在无法完全避免的风险，如药物不良反应、手术并发症、医疗意外等。2.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方或其监护人充分告知可能存在的医疗风险，并取得乙方或其监护人的书面同意。告知内容应包括风险的种类、发生的可能性、可能造成的后果以及预防措施等。乙方或其监护人在签署相关医疗同意书后，即表示对医疗风险有了充分的认识和理解，并愿意承担相应的风险。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方毕业或终止在甲方接受医疗服务之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：____________________签订日期：______年____月____日乙方