职工工伤纠纷协议书

职工工伤纠纷协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，就乙方工伤事故的处理及赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因____________________原因发生工伤事故，导致乙方______（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往________________医院进行治疗，共住院____天，于____年__月__日出院。经诊断，乙方的伤情为____________________。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方工伤治疗的相关情况，包括但不限于治疗过程、费用支出等。对乙方提供的与工伤事故相关的证明材料、医疗单据等进行核实。2.义务承担乙方工伤事故发生后的合理医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。具体支付方式为：甲方在乙方治疗期间先行垫付医疗费用，待乙方治疗终结后，根据实际发生的费用进行结算。按照国家法律法规及政策规定，为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相应的申报费用。在乙方工伤治疗期间，按照不低于乙方受伤前月工资标准的____%向乙方支付停工留薪期工资。停工留薪期自乙方受伤之日起计算，至劳动能力鉴定结论作出之日止。如乙方的停工留薪期需要延长，甲方应根据医院出具的证明予以认可，并继续支付停工留薪期工资。根据乙方的劳动能力鉴定结论，按照国家法律法规及政策规定，向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。在乙方工伤事故处理过程中，积极配合乙方提供必要的协助和支持，包括但不限于出具相关证明材料、协助办理工伤认定及劳动能力鉴定手续等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议及国家法律法规的规定，支付工伤治疗费用、工伤保险待遇等相关费用。有权要求甲方协助办理工伤认定及劳动能力鉴定手续，并提供必要的证明材料。在工伤治疗期间，有权享受甲方按照不低于乙方受伤前月工资标准的____%支付的停工留薪期工资。2.义务积极配合甲方进行工伤事故的处理，包括但不限于提供真实、准确的事故经过及相关证明材料，配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定手续等。按照医院的治疗方案进行治疗，遵守医嘱，积极配合康复训练，尽快恢复健康。在收到甲方支付的工伤治疗费用、工伤保险待遇等相关费用后，向甲方出具收款凭证。乙方承诺，在本协议签订后，不再就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定之外的其他任何费用或赔偿。三、工伤保险待遇支付1.一次性伤残补助金甲方按照乙方的月工资标准____元/月，根据乙方的劳动能力鉴定等级，按照国家规定的标准向乙方支付一次性伤残补助金。乙方的劳动能力鉴定等级为____级，一次性伤残补助金的具体金额为____元。2.一次性工伤医疗补助金甲方按照当地上年度职工月平均工资标准____元/月，根据乙方的劳动能力鉴定等级及年龄，按照国家规定的标准向乙方支付一次性工伤医疗补助金。乙方的年龄为____岁，劳动能力鉴定等级为____级，一次性工伤医疗补助金的具体金额为____元。3.一次性伤残就业补助金甲方按照当地上年度职工月平均工资标准____元/月，根据乙方的劳动能力鉴定等级及年龄，按照国家规定的标准向乙方支付一次性伤残就业补助金。乙方的年龄为____岁，劳动能力鉴定等级为____级，一次性伤残就业补助金的具体金额为____元。4.停工留薪期工资甲方已按照不低于乙方受伤前月工资标准的____%向乙方支付了停工留薪期工资，共计____元。5.工伤治疗费用甲方在乙方治疗期间先行垫付医疗费用共计____元，乙方治疗终结后，经双方核实，实际发生的医疗费用为____元，甲方应再向乙方支付医疗费用差额____元。以上各项工伤保险待遇及费用共计____元，甲方应在本协议签订后的____个工作日内一次性支付给乙方。乙方应在收到上述款项后____个工作日内，配合甲方办理相关手续，并提供必要的收款凭证。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤保险待遇及费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的款项及违约金，同时甲方还应按照本协议约定的工伤保险待遇及费用总额的____%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，未按照医院的治疗方案进行治疗，或未配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定手续，或向甲方提供虚假证明材料等，导致甲方无法按照国家法律法规及政策规定为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，或无法获得相应的工伤保险待遇，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照本协议约定的工伤保险待遇及费用总额的____%向甲方支付赔偿金。乙方还应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方为乙方垫付的医疗费用、支付的停工留薪期工资、应支付的工伤保险待遇等，以及甲方因处理乙方工伤事故而产生的其他费用，如律师费、诉讼费等。3.若乙方违反本协议约定，在本协议签订后，就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定之外的其他任何费用或赔偿，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照本协议约定的工伤保险待遇及费用总额的____%向甲方支付赔偿金。乙方还应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方因乙方主张权利而产生的律师费、诉讼费等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：_______