工伤补偿协议书格式

工伤补偿协议书格式甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________家庭地址：________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤补偿事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______工作场所内，因______原因发生工伤事故，导致乙方______（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往______医院进行治疗，住院____天，于____年__月__日出院。出院诊断为：______。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方在乙方受伤后，及时为乙方申请了工伤认定。经[工伤认定部门]认定，乙方此次受伤属于工伤，工伤认定决定书编号为：______。2.乙方伤情稳定后，甲方协助乙方申请了劳动能力鉴定。经[劳动能力鉴定机构]鉴定，乙方劳动功能障碍程度为____级，生活自理障碍程度为____级，劳动能力鉴定结论书编号为：______。三、补偿项目及金额1.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级及本人工资，按照《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金为____元（计算方式：乙方月工资×法定月数，其中乙方月工资为____元，法定月数为____个月）。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金为____元（具体标准根据当地规定执行）。3.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方受伤后可能无法继续在甲方工作，双方协商一致，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金为____元（具体标准根据当地规定执行）。4.医疗费：乙方因工伤治疗产生的医疗费用共计____元，其中甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本协议签订后____日内支付给乙方。乙方应提供真实有效的医疗费用票据。5.停工留薪期工资：乙方工伤期间的停工留薪期为____个月，按照乙方受伤前月平均工资计算，甲方应支付乙方停工留薪期工资为____元（计算方式：乙方月工资×停工留薪期月数）。6.护理费：乙方住院期间需要专人护理，护理费标准为____元/天，共计____天，护理费金额为____元。甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本协议签订后____日内支付给乙方。7.伙食补助费：根据当地工伤职工住院伙食补助费标准，乙方住院期间的伙食补助费为____元。甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本协议签订后____日内支付给乙方。8.交通费：乙方因工伤就医产生的交通费用共计____元，甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本协议签订后____日内支付给乙方。乙方应提供真实有效的交通费用票据。以上各项补偿费用合计人民币____元（大写：____元整）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后____个工作日内，将上述补偿费用中的____元支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________2.剩余补偿费用____元，甲方应在乙方办理完相关离职手续后的____个工作日内支付至乙方指定的银行账户。五、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤治疗相关资料及票据，以便核实补偿费用的合理性。在支付补偿费用后，有权要求乙方出具收款凭证。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤补偿费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。为乙方提供必要的工作便利和支持，确保乙方能够顺利办理离职手续。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得工伤补偿费用。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故经过及治疗情况，提供真实有效的相关资料及票据。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在收到甲方支付的补偿费用后，向甲方出具收款凭证。按照甲方要求办理相关离职手续，离职后不得再就此次工伤事故向甲方主张任何权利（法律另有规定的除外）。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部补偿费用及违约金。2.若乙方提供虚假资料或票据骗取补偿费用，甲方有权要求乙方返还已支付的全部补偿费用，并承担因此给甲方造成的一切损失。乙方还应按照骗取金额的____%向甲方支付违约金。若乙方的行为构成犯罪，甲方将依法追究乙方的刑事责任。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金____元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：____________________签订日期：_