精神分裂症(二)

汇报人：WPS精神分裂症此类患者症状与体征复杂多样,但却没有哪一个症状和体征具有诊断的绝对特异性,各种症状与体征同样可见于其他精神、神经疾病中。患者的教育、智力及文化背景会影响患者对医师问话的理解及医师对患者疾病的判断。症状和体征会随着病程的演变而变化,不同患者及处于疾病不同阶段的患者其临床表现可有很大差异。因此,仅仅依据横断面的精神状况检查难以确立诊断。三、临床表现（一）前驱期症状1.病前人格特征：精神分裂症患者中，病前人格特征类似分裂样或分裂型的情况不少见。具体表现为安静、被动、内向，朋友少（尤其是异性朋友），不喜欢集体活动，更倾向于独自看电视、听音乐和玩游戏等。但这些不属于前驱期症状。2.前驱期症状的定义：前驱期症状是指在明显的精神病性症状出现之前，患者所表现出的一些非特异性症状。这些症状在青少年中较常见，在发病前更为多见。3.前驱期症状的持续时间：多数患者的前驱期症状持续时间在几天到几年之间，中位持续时间略低于12个月，且通常在诊断确定后才会被回顾性认定。4.前驱期患者的情况：处于前驱期的患者总体功能大致正常，并且常常能对这些症状给出某些“合理”的解释，所以常不被家人重视。三、临床表现（一）前驱期症状5.常见前驱期症状类型情绪改变：包括抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等。认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法等。感知改变：对自身和外界的感知发生改变。行为改变：如社交退缩或丧失兴趣、多疑敏感、职业功能水平下降；部分患者可能出现新的“爱好”，如痴迷某些抽象概念和哲学问题等。躯体改变：表现为睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。特殊首发症状：少数青少年患者会以突然出现的强迫症状作为首发症状。三、临床表现（二）显症期症状症状维度研究情况：自20世纪80年代中期以来，因子分析技术广泛应用于评估精神疾病的症状表现。大量研究表明，精神分裂症患者存在五个症状维度（亚症状群），分别为幻觉、妄想症状群；阴性症状群；瓦解症状群（disorganizationsymptoms）；焦虑抑郁症状群；激越症状群。其中，前三个症状群对诊断精神分裂症特异性较高。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状：阳性症状指异常心理过程的出现普遍公认的阳性症状包含幻觉、妄想及言语和行为的紊乱（瓦解症状群）。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（1）幻觉：类型及常见程度：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最为常见。幻听有非言语性（如虫鸣鸟叫、机器隆隆声或音乐声等）和言语性（如听到有人喊自己名字、听到交谈秽语或议论、听到来自神灵或外星人讲话）之分。在意识清晰状态下，持续的评论性、争论性或命令性幻听常指向精神分裂症。还有思维鸣响这一特殊表现，即患者的思考被自己的声音读出来。幻视也较为常见，而幻嗅、幻味和幻触不常见，若出现这类幻觉，需判定是否由躯体疾病、中毒、物质使用或脑器质性疾病引起。患者还可能出现内脏幻觉，如大脑烧灼感、血管的冲动感或骨髓切割感等。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（1）幻觉：对患者的影响：精神分裂症的幻觉体验，无论清晰具体还是朦胧模糊，大多会对患者的思维、情绪和行动产生不同程度影响，患者可能在幻觉支配下做出违背本性、不合常理的举动。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（2）妄想①妄想的本质与患者初期反应妄想属于思维内容障碍。绝大多数情况下，妄想的荒谬性很明显，但患者却坚定相信。在疾病初期，部分患者对自身一些明显不合常理的想法可能会持怀疑态度，随着疾病发展，患者逐渐完全认同病态信念，并受其影响出现反常言行。②妄想与生活背景的联系妄想的内容和患者的生活经历、教育程度及文化背景存在一定关联。例如，化学工程师会因职业背景，认为喝水杯子被人动手脚释放毒素致慢性中毒；老护士因职业相关，觉得自己住院时被注射人类免疫缺陷病毒；山区交通闭塞环境下的患者，坚信自己遭受巫术而躯体不适。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（2）妄想③妄想的常见表现形式妄想是精神分裂症出现频率很高的症状之一，形式多种多样。不同妄想在疾病中出现的频率以及诊断价值各不相同。临床上常见的有被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、非血统妄想和躯体妄想。同一患者可能表现出一种或多种妄想。④特殊妄想对疾病诊断的提示通常，在意识清晰状态下，若患者持续出现离奇古怪、令人难以置信的妄想（像坚信脑内被植入芯片被监视思想、能控制太阳升起降落、能阻止地震发生等），往往提示患有精神分裂症的可能性。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群三、临床表现思维形式障碍(thoughtformdisorder)思维过程障碍(thoughtprocessdisorder)奇异行为(bizarrebehavior)紧张症行为(catatonicbehavior)不适当的情感（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群①思维形式障碍定义：指言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱，能够通过患者的言语和书写内容客观观察到。严重程度表现：较轻：病理性赘述，患者讲话啰嗦，抓不住重点，包含过多不必要的细节。中等：思维散漫离题，思维缺乏主题，内容散漫，谈话难以集中在一个话题上。较重：思维破裂，患者的言语或书写内容中，语句之间缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。严重：词的杂拌，言语支离破碎，甚至个别词语之间也缺乏联系，成了词的堆积。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群①思维形式障碍其他常见的思维形式障碍有：语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、孤独症（autism）、缄默症、思维中断（插入）、思维云集、思维被夺走、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群②思维过程障碍：包括思维奔逸、思维阻滞、思维贫乏、抽象概括能力受损、持续言语、音连意联、过度包含（overinclusion）及病理性赘述等。思维被外界力量控制常表现为思维被广播和读心症。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群③奇异行为表现：动作表现：行为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，可表现为单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的粗大动作。例如扮鬼脸、发出幼稚愚蠢的傻笑或声调。举止异常：出现脱衣、脱裤、当众手淫等不当行为，或表现为意向倒错，如吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体。仪式化行为：做出旁人无法理解的仪式化动作（作态）。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群④紧张症行为表现：紧张性木僵：运动抑制，轻者动作缓慢、少语少动（亚木僵）；重者终日卧床，不语不动，肌张力高，有时出现蜡样屈曲。还可出现被动服从（被动地服从他人的命令和要求）、主动违拗（对于他人的要求不仅不执行，反而表现出相反的行为）、模仿动作（无目的地模仿他人的动作）和模仿言语（无目的地模仿他人的言语）。患者意识清楚，能感知周围事物，病后能回忆。紧张性兴奋：突然发生不可理解的冲动行为，言语内容单调刻板，行为无目的。行为紊乱与疾病关系：发病年龄早且以行为紊乱症状为主要表现者，常与明显的思维障碍有关，也常预示较大的社会功能损害和恶化性的病程。三、临床表现（二）显症期症状1.阳性症状（3）瓦解症状群⑤不适当的情感：定义：是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调，常表现为情感的反应性降低以及反应过度或不适当等形式。情感反应性降低者表现为情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感；反应过度或不适当者表现为对一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验），或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜、狂悲，或表现对灵魂出窍的担忧和对宇宙毁灭的恐惧等。三、临床表现（二）显症期症状2.阴性症状阴性症状定义：阴性症状是指正常心理功能的缺失，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。美国国立精神卫生研究院（NIMH）组织的专家共识会建议五条为精神分裂症的阴性症状条目，其中意志减退和快感缺乏最常见。三、临床表现（二）显症期症状2.阴性症状（1）意志减退（avolition）：表现描述：患者从事有目的性活动的意愿和动机减退或丧失。轻度表现：安于现状，无所事事，对前途没有规划、追求，也不关心，个人卫生方面懒得打理。重度表现：终日卧床，活动量极少，性格孤僻，远离人群，行为被动，连个人基本生活都无法自理，甚至本能欲望也匮乏。三、临床表现（二）显症期症状2.阴性症状（2）快感缺失（anhedonia）：表现描述：持续存在的不能从日常活动中发现和获得愉快感，尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感（anticipatorypleasure）。影响：期待快感的缺失会降低患者参与活动的动机，约半数患者有此症状。三、临床表现（二）显症期症状2.阴性症状（3）情感迟钝（affectiveblunting）：表现描述：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确地表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。影响：此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。高发人群：男性、发病年龄小、病前功能不良者多见。三、临床表现（二）显症期症状2.阴性症状（4）社交退缩（socialwithdrawal）：表现描述：包括对社会关系的冷淡和社交兴趣的减退或缺乏。具体表现：与家人、亲友交往减少，性兴趣下降，难以体会到亲情友爱。三、临床表现（二）显症期症状2.阴性症状（5）言语贫乏（povertyofspeech）：症状性质：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现描述：言语交流减少，回答问题时内容空洞、简单，严重者几乎没有自发言语。与瓦解症状区别：如果患者的语量不少但内容空洞、单调、缺乏意义则属于瓦解症状。三、临床表现（二）显症期症状4.激越症状

主要表现为攻击暴力和自杀两种情况（1）攻击暴力（violence）：具体表现：部分患者表现出激越、冲动控制能力减退及社交敏感性降低。轻者有随意抢夺别人手上的香烟、随意变换电视频道、将食物丢到地上等行为；严重者会出现冲动攻击与暴力行为。与常人对比：一般认为，精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍，但他们成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。高危因素：男性患者、病前存在品行障碍和/或反社会型人格特征、共病物质使用以及受幻觉妄想的支配等。预测因子：既往的攻击、暴力行为史是预测攻击暴力行为的最佳因子。三、临床表现（二）显症期症状4.激越症状

主要表现为攻击暴力和自杀两种情况（2）自杀：发生比例：约20%～50%的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现自杀企图，约5%最终死于自杀。发生时间：自杀行为多在疾病早期，或在入院或出院不久时发生。原因及促发因素：引起自杀最可能的原因是抑郁症状（尤其是期望值高、病后失落感严重、意识到理想难以实现、对治疗失去信心的年轻男性患者）；虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦及物质使用等是常见的促发因素。药物作用：氯氮平对降低精神分裂症患者的自杀意念较为有效。三、临床表现（二）显症期症状5.定向、记忆和智能定向与意识情况：精神分裂症患者一般能对时间、空间和人物进行正确定向，意识通常处于清晰状态。一般记忆和智能情况：多数患者一般记忆和智能无明显障碍。但慢性衰退患者，因缺乏社会交流和接受新知识的机会，会出现智能减退的情况。三、临床表现（二）显症期症状5.定向、记忆和智能认知缺陷情况：精神分裂症认知缺陷的重要性近年来受到关注。认知功能缺陷表现：作为一个群体，患者存在一系列较高级的认知功能缺陷，涵盖注意、